При оценке качества медицинской помощи, оказанной больным с ОКСпST необходимо учитывать совокупность различных факторов, включая своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора стратегии ведения больного, методов диагностики, лечения и реабилитации. Другими словами, оценка качества оказания медицинской помощи должна отражать соблюдение определенных стандартов, прежде всего, действующих Рекомендаций по диагностике и лечению ОКСпST с учетом особенностей конкретного медицинского учреждения (прежде всего возможности выполнения интервенционных методов диагностики и лечения), материальнотехнического оснащения, и индивидуальных особенностей каждого больного [297,298,299]. Качество медицинской помощи отражают также показатели ключевых 132 клинических результатов (исходов). Очевидно, что работа лечебного учреждения определяется многими существующими фактически территориальными, организационными, транспортными, логистическими, экономическими, материальнотехническими и другими условиями, что может приводить к возникновению существенного разрыва между положениями действующих Рекомендаций по оказанию медицинской помощи и реальной клинической практикой. В связи с этим важно определить критерии, которые позволяли бы оценить качество оказания медицинской помощи пациенту с ОКСпST в данном лечебном учреждении и его отдельных подразделениях [300,301].
Общая организация помощи больному с ОКСпST
- Наличие ЧКВ-центров с круглосуточной службой эндоваскулярных методов диагностики и лечения, организация которых оправдана с экономической и организационной точки зрения, если население региона, из которого происходит госпитализация, составляет более 200 000 человек. В крупных городах необходимое количество инвазивных центров: из расчета 1 центр на 400-500 тыс. населения;
- Организация единой «сосудистой сети» (в данном городе, районе, области, крае и т.д.), куда включены все стационары, лицензированные на оказание медицинской помощи больным с ОКСпST, врачи и фельдшеры бригад СМП, сотрудники диспетчерских службах (с наличием единых протоколов - документов, регламентирующим ее оказание на всех этапах);
- Существование единого легко запоминающегося номера телефона экстренной медицинской помощи для вызова бригады СМП или аналогичной неотложной службы;
- Возможность догоспитальной незамедлительной интерпретации ЭКГ с принятием решения о скорейшем направлении больного в сосудистой центр с возможностью выполнения ЧКВ;
- Наличие прямой связи между бригадой СМП или сотрудником диспетчерской службы и сосудистым центром для «догоспитального» оповещения о направлении туда больного с ОКСпST, для минимизации внутригоспитальной задержки при проведении ЧКВ;
- Повсеместное оснащение бригад СМП дефибрилляторами и всем необходимым для проведения сердечно-легочной реанимации;
- Проведение мониторирования и протоколирования времени всех этапов оказания медицинской помощи, прежде всего, времени до проведения реперфузии, (с периодическим анализом существующих задержек и их минимизацией);
- Протоколирование (и периодический анализ) всех лекарственных препаратов, полученных больным до госпитализации (до проведения ЧКВ).
Показатели своевременности реперфузионной терапии
- Процент больных с ОКСпST, поступивших в стационар в первые 12 часов от начала заболевания, которых проведена реперфузионная терапия: ЧКВ, ТЛТ, фармакоинвазивная стратегия;
- Процент больных с ОКСпST, поступивших в стационар в первые 6 часов от начала заболевания, которых проведена реперфузионная терапия: ЧКВ, ТЛТ, фармакоинвазивная стратегия;
- Время проведения реперфузионной терапии:
На догоспитальном этапе (процент больных):
<10 мин на регистрацию и интерпретацию ЭКГ
<90 мин с момента диагностики ОКСпST до восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии при ЧКВ
<10 мин с момента диагностики ОКСпST до начала введения тромболитика, в случае невозможности транспортировки пациента в ЧКВ-центр в установленное время
В инвазивном стационаре (процент больных):
<10 мин на регистрацию и интерпретацию ЭКГ
<60 мин с момента диагностики ОКСпST до восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии при ЧКВ
Для больных, переведенных из неинвазивного стационара (процент больных):
<90 мин с момента диагностики ОКСпST до восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии при ЧКВ <30 мин общего времени нахождения больного в неинвазивном стационаре с момента поступления, при принятии решении о переводе в ЧКВ-центр.
Оценка адекватности проводимой терапии в стационаре и после выписки:
- процент больных, которым назначена ДАТТ, при отсутствии документированных противопоказаний к назначению ацелилсалициловой кислоты и / или блокатора P2Y12 рецепторов.
- процент пациентов с ОКСпST, которым назначены статины в высоких дозах, при отсутствии документированных противопоказаний к их назначению
- процент больных, с ФВЛЖ ≤40% или с клиническими признаками СН, которым назначены ингибиторы АПФ/блокаторы рецептора АТ2, при отсутствии документированных противопоказаний к их назначению
- процент больных с ФВЛЖ ≤40% или с клиническими признаками СН, которым назначены бета-блокаторы, при отсутствии документированных противопоказаний к их назначению.
Анализ качества ведения больных в стационаре:
- процент больных, которым проведена оценка риска по шкалам GRACE/TIMI/CRUSADE
- процент больных, которым до выписки из стационара определена ФВ ЛЖ.
Оценка качества примененных немедикаментозных подходов к ведению больного в течение госпитального периода и после выписки из стационара:
- процент больных, с которыми проведена беседа и даны письменные рекомендация по отказу от курения
- процент больных, с которыми проведена беседа и даны письменные рекомендации по целесообразности приверженности к назначенному лечению, последующего медицинского наблюдения; которым разъяснены причины и факторы риска заболевания
- процент больных, которые были включены в программы реабилитации • процент больных, которым даны письменные рекомендации по контролю приступов стенокардии
- процент больных, которым объяснены алгоритмы действий при повторном обострении ИБС
Показатели клинических результатов (исходов) лечения:
- Госпитальная летальность от ИМпST(с поправкой на сумму баллов по шкале GRACE)*
*При анализе госпитальной летальности целесообразно учитывать возраст, пол, сопутствующие тяжелые заболевания, исходную тяжесть состояния, наличие осложнений ИМ, реперфузионную терапию, лекарственную терапию.
Использование обозначенных выше критериев оценки качества могут помочь в выявлении общих системных и частных недостатков работы неотложной кардиологической службы, способствовать разработке подходов к ее дальнейшему улучшению, а значит оказанию более эффективной медицинской помощи каждому конкретному больному с ОКСпST.