12. ИМ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Изолированный инфаркт миокарда правого желудочка (ИМПЖ) наблюдают в редких случаях. В основном, ИМПЖ сопутствует инфаркту миокарда нижней локализации. По разным данным, частота ИМПЖ при нижнем инфаркте составляет 25–35% [279]. При нижнем ИМ с вовлечением правого желудочка поражение охватывает нижнезаднюю стенку левого и заднюю стенку правого желудочка. В большинстве случаев ИМПЖ развивается при окклюзии правой коронарной артерии, так как правожелудочковая артерия почти всегда отходит от правой коронарной артерии. Обычно наблюдают проксимальную окклюзию выше места отхождения правожелудочковой артерии. Функциональный резерв ПЖ небольшой, толщина миокарда ПЖ не превышает 2–3 мм. При развитии ИМПЖ может резко упасть сократительная способность ПЖ. При обычном наполнении ПЖ уже не в состоянии поддерживать необходимый ударный и минутный объемы крови. Вследствие дефицита крови в малом круге кровообращения ЛЖ не получает достаточного объема для обеспечения стабильной гемодинамики. В результате этих процессов закономерно развивается тяжелая гипотензия, в свою очередь усугубляющая кровоснабжение и сократительную способность ПЖ.

Основные клинические симптомы ИМПЖ:

• Артериальная гипотензия, степень которой пропорциональна дисфункции ПЖ. При длительной тяжелой гипотонии развивается кардиогенный шок со всеми клиническими проявлениями: гипотензия, признаки гипоперфузии органов и тканей, включая угнетение сознания и олигурию.
• Признаки правожелудочковой недостаточности: набухание шейных вен, симптом Куссмауля, парадоксальный пульс. Иногда выслушивают систолический шум, связанный с трикуспидальной регургитацией. В отличие от левожелудочковой недостаточности, эти явления, как правило, не сопровождаются одышкой и застойными хрипами в легких.

Основные диагностические инструменты для постановки диагноза ИМПЖ: ЭКГ и ЭхоКГ. На ЭКГ при ИМПЖ регистрируют подъем сегмента ST в правых прекардиальных отведениях V3R, V4R, V5R. Точки для наложения электродов в правых грудных отведениях симметричны точкам для регистрации обычных прекардиальных (грудных) отведений. Подъем сегмента ST в этих отведениях, особенно в V4R, на 1 мм и более является диагностическим признаком ИМПЖ. На фоне реперфузионной терапии ST быстро возвращается к изолинии. Даже если коронарный кровоток не восстанавливают, сегмент ST нормализуется, в большинстве случаев, в течение нескольких дней. Всем больным, у которых диагностирован ИМ нижней локализации, необходимо регистрировать ЭКГ в правых грудных отведениях для исключения ИМПЖ. При проведении ЭхоКГ об ИМПЖ свидетельствуют нарушение сократительной функции (акинезия, дискинезия) свободной стенки правого желудочка, его расширение. В большинстве случаев определяют гемодинамически значимую трикуспидальную недостаточность. Признак повышения ЦВД — расширение и несмыкание при надавливании нижней полой вены. С помощью допплерографии можно выявить повышение давления в легочной артерии. Дополнительные методы исследования для выявления ИМПЖ: сцинтиграфия миокарда с технеция пирофосфатом и МРТ. При измерении показателей центральной гемодинамики для ИМПЖ характерно повышение давления в правом предсердии более 10 мм рт.ст. Соотношение между давлением в правом предсердии и ДЗЛА — более 0,8 (в норме — менее 0,6).

Довольно часто ИМПЖ протекает бессимптомно и не требует вмешательства. В лечении гипотензии, осложняющей ИМПЖ, основное место занимает введение жидкости с целью повысить давление наполнения правого желудочка, что по механизму Франка– Старлинга способствует увеличению ударного объема. Обычно вводят внутривенно изотонический раствор натрия хлорида. При этом надо убедиться, что у больного отсутствуют признаки тяжелой левожелудочковой недостаточности. У гемодинамически нестабильных больных, с низкой фракцией выброса ЛЖ введение жидкости проводят под контролем показателей центральной гемодинамики. ДЗЛА на фоне трансфузии не должно 121 превышать 15 мм рт.ст. Начинают с внутривенного болюсного введения 100–200 мл, затем 50 мл каждые 5 мин до повышения АД более 100 мм рт.ст. Иногда приходится переливать до нескольких литров раствора. Другое направление терапии — снижение постнагрузки правого желудочка. С этой целью используют добутамин, обладающий дополнительной способностью расширять артерии системы малого круга. Обычная скорость инфузии добутамина при ИМПЖ составляет 5 мкг/кг в минуту, при необходимости дозу повышают до 20 мкг/кг в минуту. Следует избегать назначения нитратов и и других вазодилататоров, диуретиков в связи с риском тяжелой артериальной гипотонии.

Таблица 33. Рекомендации по лечению ИМ правого желудочка