7.1 Лечение ТЭЛА высокого риска в остром периоде
Респираторная поддержка.
Одним из проявлений тяжелой ТЭЛА является гипоксемия, возникающая вследствие снижения перфузии легочной ткани. Анатомические особенности в виде открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки со сбросом крови справа налево могут усугублять гипоксемию, делая ее рефрактерной к стандартной оксигенотерапии.
Показанием для начала оксигенотерапии у пациентов с ТЭЛА является снижение SаO2 <90%. В выборе метода оксигенотерапии целесообразно придерживаться принципа наименьшей инвазивности: если есть возможность, лечение следует начинать с высокопоточной оксигенации (через лицевую маску или носовые канюли). В случае потребности в механической вентиляции у пациентов в тяжелом состоянии (например, при остановке кровообращения) целесообразно начинать с неинвазивной ИВЛ, а интубацию осуществлять только в случае неэффективности или непереносимости неинвазивной ИВЛ. Важно помнить, что устранение гипоксемии невозможно без реперфузии в легочном сосудистом русле.
Проведение механической вентиляции легких у пациентов с ТЭЛА требует тщательного мониторинга гемодинамики. Для пациентов с ТЭЛА и правожелудочковой недостаточностью характерно исходное низкое артериальное давление, а также склонность к развитию тяжелой гипотонии при проведении анестезии, интубации и вентиляции с положительным давлением. Положительное давление в грудной клетке, возникающее вследствие механической вентиляции, может уменьшать венозный возврат и приводить к усугублению правожелудочковой недостаточности и снижению сердечного выброса, поэтому режимы вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) следует применять у таких пациентов с осторожностью. Дыхательный объем порядка 6 мл/кг тощей массы тела (расчетное значение за вычетом массы жировой ткани) позволяет поддерживать оптимальное плато давления в конце вдоха менее 30 см водного столба. Для анестезии следует использовать препараты, которые в меньшей степени вызывают гипотонию.
Медикаментозная терапия острой правожелудочковой недостаточности.
Острая правожелудочковая недостаточность, приводящая к снижению сердечного выброса, является основной причиной смерти пациентов с ТЭЛА. Для лечения острой правожелудочковой недостаточности помимо реперфузии проводят коррекцию гиповолемии, используют вазопрессоры и инотропы, в самых тяжелых случаях применяют механическую поддержку кровообращения (табл. 6).
В случае низкого центрального венозного давления, инфузионная терапия может быть использована с целью повышения сердечного выброса. Объем вводимых растворов не должен превышать 500 мл, поскольку перерастяжение правого желудочка может привести к ухудшению его функции. Оценить ЦВД можно как путем прямого измерения, так и косвенно с использованием УЗИ (малый диаметр нижней полой вены и/или ее хорошее коллабирование на вдохе у пациента с ТЭЛА отражает гиповолемию). Повышенное ЦВД является основанием для отмены инфузионной терапии.
Достаточно часто у пациентов с ТЭЛА и острой правожелудочковой недостаточностью возникает потребность в применении вазопрессоров (как при исходной стабилизации состояния пациента, так и во время проведения реперфузии).
У пациентов с ТЭЛА, осложненной кардиогенным шоком, может быть использован норадреналин. Данный препарат может улучшить системную гемодинамику, в том числе – за счет улучшения коронарной перфузии без изменений периферического сопротивления в легочном сосудистом русле.
У пациентов с низким сердечным индексом и нормальным артериальным давлением может быть использован добутамин. Следует помнить, что возрастание сердечного индекса может приводить к усугублению перфузионно-вентилляционного дисбаланса в легких за счет дополнительного перераспределения кровотока в непораженные легочные артерии.
Левосимендан теоретически может усиливать сократимость ПЖ и снижать сопротивление в легочном сосудистом русле, однако данных о клинических преимуществах подобной терапии на сегодняшний день нет. Аналогично обстоит дело с оксидом азота: небольшие работы продемонстрировали улучшение гемодинамических показателей и газообмена, однако данные о клинических последствиях применения данного агента пока отсутствуют.
Применение вазодилататоров, снижающих давление в легочных артериях и сопротивление в легочном кровотоке, ограничено неспецифичностью их воздействия: данные препараты могут усугублять гипотонию за счет расширения сосудов большого круга кровообращения.
Механическая поддержка кровообращения и экстракорпоральная оксигенация.
У пациентов с ТЭЛА высокого риска и остановкой кровообращения (или коллапсом) временно может быть использована механическая кардиореспираторная поддержка, предпочтительно – экстракорпоральная мембранная оксигенация. ЭКМО разгружает правый желудочек, шунтируя кровь из венозного русла в системный артериальный кровоток, минуя компрометированный малый круг кровообращения; оксигенация осуществляется экстракорпорально. Рандомизированых исследований, оценивающих эффективность и безопасность ЭКМО у пациентов с ТЭЛА, не проводилось, к настоящему времени опубликованы лишь серии клинических наблюдений или ретроспективные исследования. Накопленный клинический опыт говорит о снижении смертности пациентов с ТЭЛА, находящихся в критическом состоянии, у которых использовалось ЭКМО, особенно если данное вмешательство являлось мостом к проведению эмболэктомии.
Даже непродолжительное применение ЭКМО ассоциируется с серьезными побочными эффектами, количество которых существенно увеличивается при отсутствии соответствующего опыта у персонала. Достаточно часто развиваются кровотечения, чаще всего из мест сосудистого доступа. У четверти пациентов, которым проводится ЭКМО, возникает потребность в гемотрансфузии. Тромболизис существенно увеличивает риск геморрагических осложнений, поэтому предпочтительной стратегией реперфузии у пациентов на ЭКМО является хирургическая или катетерная эмболэктомия.