Нарушения углеводного обмена часто сопутствуют различным формам ИБС и ухудшают прогноз у этой группы больных [1-4]. Так, примерно треть пациентов с ИБС страдают СД, а у 70% из оставшихся СД или ранние нарушения углеводного обмена впервые выявляются при проведении перорального глюкозотолерантного теста [5, 6].
Важной особенностью исследований по вторичной профилактике ИБС у пациентов с СД является то, что данные в подавляющем большинстве случаев были получены после проведения субанализа подгрупп пациентов с СД [7, 8].
Установлено, что четкий контроль уровня гликемии позволяет предотвратить развитие и прогрессирование СД. Для предотвращения развития гипергликемии и повышения уровня гликированного гемоглобина эксперты рекомендуют ранний, эффективный и строгий контроль уровня глюкозы крови пациентам с ИБС.
Контроль гликемии у пациентов с ИБС
Ранее изученные сахароснижающие препараты
Стоит привести данные ряда исследований, посвященных оценке контроля уровня гликемии у больных с СД. В исследовании UKPDS несмотря на четкое снижение частоты развития микрососудистых осложнений, снижение риска развития инфаркта миокарда (ИМ) было статистически незначимым (р=0,052) [9]. При этом, такие компоненты многофакторной профилактики, как контроль уровня АД и липидов крови, учтены в исследовании не были. В исследованиях ACCORD, ADVANCE и VADT оценивались интенсивный и стандартный подход к контролю уровня гликемии в отношении влияния на сердечно-сосудистые осложнения [10- 12]. В группе интенсивного контроля уровня гликемии преимуществ в отношении сердечно-сосудистых осложнений выявлено не было. А исследование ACCORD было завершено досрочно в связи с более высокой смертностью в группе более строгого контроля уровня гликемии. DIGAMI 1 и DIGAMI 2 были посвящены изучению группы пациентов с ИМ. Однако данные оказались противоречивыми.
Исследование DIGAMI 1 четко продемонстрировало снижение смертности в группе интенсивного контроля уровня гликемии [13]. В DIGAMI 2 повторить полученные результаты не удалось [14]. Важным выводом исследования стал вывод о неэффективности глюкозо-инсулиновой смеси в терапии ИМ у больных СД. Важно отметить, что в отношении влияния на сердечно-сосудистые события традиционных и давно используемых гипогликемических препаратов РКИ не проводились. Более современные препараты лучше изучены в этом отношении. При проведении дополнительного анализа результатов исследования UKPDS было установлено, что применение метформина снижает риск развития ИМ на 39%, смертность вследствие коронарных событий – на 50% и инсульта – на 41% [9]. Результаты других ученых подтверждают благоприятное влияние метформина на сердечно-сосудистый прогноз [15, 16].
Препараты сульфонилмочевины уступают метформину по эффективности [9, 17-19]. Использование этих лекарственных средств может провоцировать развитие гипогликемии. Многие годы исследователи продолжают изучать профиль безопасности препаратов сульфонилмочевины в отношении риска сердечнососудистых событий [20-23]. Ингибитор альфа-глюкозидазы акарбоза не оказала влияния на комбинированную конечную точку (сердечно-сосудистая смертность, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт) у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и сердечно-сосудистыми заболеваниями в исследовании ACE [24]. Ряд исследований с тиазолидиндионами не продемонстрировал значимого благоприятного влияния на сердечно-сосудистые исходы.
Так, в исследованиях PROactive и TOSCA.IT преимуществ пиоглитазона по комбинированным конечным точкам выявлено не было [25, 26]. В исследование IRIS были включены пациенты с инсулинорезистентностью без СД [27]. Было показано, что применение пиоглитазона по сравнению с плацебо сопровождалось снижением риска наступления комбинированной конечной точки (повторного инсульта и ИМ) на 24%. После проведения мета-анализа Nissen и соавт., посвященного изучению эффектов розиглитазона на риск развития ИМ и сердечно-сосудистой смертности, обязательным условием регистрации и продления лицензии противодиабетических препаратов стало подтверждение их безопасности в отношении сердечно-сосудистых событий [28].
При этом, по данным мета-анализа, пиоглитазон снижает риск развития инсульта у пациентов с инсулинорезистентностью, предиабетом и СД [29]. В исследовании ORIGIN при наблюдении за 12537 пациентами, которые были рандомизированы либо в группу инсулина длительного действия, либо в группу стандартного лечения, достоверных различий в плане развития сердечно-сосудистых событий за 6,2 года отмечено не было [30]. В исследовании DEVOTE инсулиновый аналог деглудек сравнивался с инсулиновым аналогом гларгином U100. Различий по трехкомпонентной комбинированной конечной точке (сердечно-сосудистая смертность, ИМ, нефатальный инсульт) за период наблюдения 1,8 года выявлено не было. При этом в группе деглудека отмечалось меньше эпизодов развития гипогликемии [31].
Новые пероральные сахароснижающие препараты
На данный момент опубликованы результаты 5 крупных исследований, посвященных изучению сердечно-сосудистых эффектов ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4) у пациентов с СД 2 типа и различным сердечно-сосудистым риском [32-36]. В настоящее время ни один представитель класса не продемонстрировал достоверное улучшение прогноза в отношении сердечно-сосудистых событий среди пациентов с длительным анамнезом СД и ССЗ или сочетанными факторами риска ССЗ. Лишь в исследовании CAROLINA безопасность в отношении сердечно-сосудистых событий линаглиптина и глимиперида была сопоставима. АрГПП-1 являются достаточно хорошо изученной группой препаратов в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД, которая продемонстрировала свою безопасность и эффективность в плане снижения сердечно-сосудистых осложнений [37-41, 50]. Предполагают, что их благоприятное действие может быть обусловлено противовоспалительным и противотромботическим эффектами, зарегистрировано непосредственное влияние препаратов на сосуды и сердце [42]. При использовании этой группы препаратов отмечается небольшое снижение АД. Одним из основных достоинств этой группы препаратов является снижение массы тела на фоне их применения [39-42].