5.1. Изменение образа жизни
Пациенты с предиабетом и СД 2 типа относятся к категории пациентов высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. По данным ЭССЕ РФ ожирение и избыточную массу тела имеют 90% больных данной категории. Изменение образа жизни является основной мерой снижения СС риска, составляя по данным экспертов ВОЗ до 60%. К основным рекомендациям, направленным на достижение этой цели, относятся: снижение и поддержание массы тела, рациональное питание, физическая активность, отказ от курения и не более чем умеренное потребление алкоголя.
Всем лицам с ожирением, а также пациентам с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска ССЗ или наличием сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением, показано снижение массы тела. Положительное влияние снижения массы тела на уровень СС риска подтверждено многочисленными исследованиями [1-4].
Лечение ожирения базируется на немедикаментозных методах, медикаментозной терапии и бариатрической хирургии. В настоящее время оптимальным считают постепенное снижение массы тела (не более чем на 0,5-1 кг в неделю, 5-10% за 3-6 месяцев), направленное не столько на улучшение антропометрических показателей, сколько на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений. Важным аспектом эффективности лечения ожирения является удержание эффекта в течение длительного времени (не менее одного года).
Немедикаментозное лечение ожирения включает в себя диетотерапию (гипокалорийное питание с ограничением употребления быстроусвояемых углеводов и насыщенных жиров), аэробные физические нагрузки и поведенческую терапию (терапевтическое обучение пациентов по структурированной программе и, при необходимости, консультацию психолога или психотерапевта).
Для составления сбалансированной диеты необходимо рассчитать количество калорий, которое допустимо употребить за сутки с учетом индивидуальных энергозатрат. И из расчета суточной нормы калорий можно составить меню на весь день. Эффективность так называемых односторонних диет с ограничением преимущественно углеводов или жиров не подтверждена широкой доказательной базой, а в ряде случаев, особенно при резком ограничении углеводов такие диеты могут быть просто опасными.
Расчет суточной калорийности выполняется индивидуально для каждого пациента и включает несколько этапов.
1. Определяется величина основного обмена с учетом возраста, пола и массы тела в ккал/сут*
для женщин
18-30 лет (14,818 х фактическая масса в кг + 873,1)
31-60 лет (8,126 х фактическая масса в кг + 845,6)
старше 60 лет (9,082 х фактическая масса в кг + 658,5)
для мужчин
18-30 лет (15,057 х фактическая масса в кг + 692,2)
31-60 лет (11,427 х масса в кг + 873,1)
старше 60 лет (11,711 х фактическая масса в кг + 486,6)
*Обновленные уравнения ВОЗ (по данным FAO/WHO/UNU 2004)
2. Полученный результат увеличивается на величину суточного расхода энергии в зависимости от уровня физической нагрузки: при среднем уровне физической активности – умножается на коэффициент 1,3; при высоком уровне – на 1,5.
3. Далее надо уменьшить рассчитанную суточную калорийность на 15-20%. Для женщин она должна в итоге составить не менее 1500 ккал/сут, для мужчин – 1700 ккал/сут.
Все применяющиеся на сегодняшний день модели питания (Средиземноморская диета, Скандинавская диета, диета DASH и др.) соответствуют основным принципам рационального питания.
Общие принципы построения рационального питания [5]:
- частота приемов пищи – не менее трех раз в день (у пациентов с СД 2 типа до 6 раз);
- соотношение БЖУ должно составлять 20-30%, 30% и 40- 50%, соответственно;
- потребление жиров должно составлять не менее 1 г на 1 кг массы тела, желательно, чтобы основная часть потребляемых жиров приходилась на растительные и рыбные жиры;
- потребление белков должно составлять не менее 1 г на 1 кг массы тела, в белковом компоненте питания желательно преобладание нежирных сортов птицы, рыбы, молока, кисломолочных продуктов, допускается употребление красного необработанного мяса 2 раза в неделю;
- желательно преобладание сложных углеводов, с низким гликемическим индексом над простыми (сахара), у пациентов с СД 2 типа обязательно;
- желательно потребление клетчатки не менее чем 40 г в день за счет более широкого включения в диету отрубных и зерновых сортов хлеба, а также овощей и фруктов у пациентов с нарушениями липидного, углеводного обменов, СД;
- при наличии АГ желательно снижение потребления натрия до 4-5 г в сутки (в одной чайной ложке содержится 2-2,4 г натрия);
- желателен прием 30 мл жидкости (чистой негазированной воды) на каждый килограмм массы тела, при отсутствии противопоказаний.
Снижение массы тела, как правило, продолжается в течение нескольких месяцев, с наиболее интенсивной потерей веса в первые 3 месяца лечения. и сменяется периодом стабилизации веса (6-12 месяцев). Этот период важен для получения устойчивых положительных результатов лечения. После этапа стабилизации массы тела в каждом отдельном случае решается вопрос о необходимости дальнейшего её снижения либо удержания достигнутого веса.
Изменить пищевое поведение пациенту помогает ведение дневника питания (наиболее удобной формой являются электронные дневники питания с автоматическим расчетом КБЖУ). Это дисциплинирует пациента, способствует упорядочению рациона, формируя осознанное отношение к изменению режима и качества питания. Кроме того, ведение дневника помогает врачу оценить пищевые привычки и количество реально съедаемой пищи, что позволяет корректировать диету.
Физические нагрузки являются важным компонентом рекомендаций по изменению образа жизни. На этапе снижения массы тела они дополняют редуцированную по калорийности диету и позволяют создать отрицательный энергетический баланс. Под влиянием нагрузок умеренной интенсивности улучшается чувствительность к действию инсулина, снижается уровень ТГ и возрастает ХС ЛПВП, повышаются функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. На этапе поддержания результатов физическая активность приобретает еще большее значение, являясь одним из главных прогностических факторов сохранения желаемого веса.