Согласно существующим рекомендациям под термином заболевания периферических артерий объединяют состояния, сопровождающиеся поражением всех артерий, кроме аорты, коронарных и интракраниальных артерий.
Заболевания артерий нижних конечностей
Эпидемиология, факторы риска, клиника
Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) являются частым сосудистым осложнением СД, при этом у одной трети всех пациентов, проходящих стационарное лечение по поводу ЗАНК, диагностирован СД [3]. При этом распространенность ЗАНК в диабетической популяции может быть недооценена в виду бессимптомного течения менее тяжелых форм ЗПА и часто сопутствующей диабетической невропатии [1,2]. У пациентов с нарушением углеводного обмена без СД в 20% случаев регистрируется сниженные показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), тогда как у пациентов с нормогликемией – в 7% случаях [3].
У пациентов с СД чаще поражаются артерии на подколенном уровне, по сравнению с пациентами без СД, что обусловливает ограниченные возможности реваскуляризации [4,5]. СД является независимым мощным фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза, в том числе и артерий нижних конечностей [6]. В крупном международном метаанализе наличие СД ассоциировалось почти с двукратным увеличением рисков развития ЗАНК [6]. Пожилой возраст, курение, АГ, дислипидемия являются известными факторами риска ЗАНК, в том числе и у пациентов с СД. Кроме того, существуют ряд специфических факторов риска, которые непосредственно влияют на возникновение ЗАНК у пациентов с СД, это продолжительность и тяжесть течения СД.
Продолжительность СД коррелирует с частотой развития и тяжестью поражения артерий нижних конечностей [4.7]. В проспективном исследовании среди 3834 участников более высокая распространенность ЗАНК выявлена среди участников с более длительным анамнезом СД [8]. В этой же работе продемонстрировано, что увеличение концентрации гликированного гемоглобина на каждый 1% ассоциировалось с 30-процентным повышением риска развития ЗАНК при последующем наблюдении [8]. Другие показатели тяжести течения СД, такие как необходимость в инсулинотерапии, также могут быть связаны с развитием ЗАНК [9].
В тоже время было показано, что наличие периферической полинейропатии при СД коррелирует с риском ЗАНК [10]. Пациенты с СД могут ложно расценить симптомы ЗАНК в виде жжения или болезненного дискомфорта в ступнях и голенях, как проявление полинейропатии, поэтому ЗАНК при СД часто диагностируются на поздних стадиях, уже при развитии трофических язв. Клинически при СД отмечаются нетипичные варианты болевого синдрома при нагрузке, которые не отвечают типичным критериям перемежающейся хромоты. Критическая ишемия конечности является признаком далеко зашедшего патологического процесса и характеризуется наличием боли в покое, которая может отсутствовать у пациентов с СД в связи с нарушенной чувствительностью. Среди пациентов с критической ишемией конечности и ампутациями у 50-70% выявляется СД [11]. Скрининг и диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
Скрининг и ранняя диагностика ЗАНК имеют большое значение у пациентов с СД.
Клиническая оценка включает сбор анамнеза, жалоб, оценку факторов риска и ежегодное обследование для исключения полинейропатии. Для скрининга ЗАНК в настоящее время используется оценка ЛПИ. Диагностическим критерием ЗАНК является значение ЛПИ 1,40) ассоциирован с повышенным риском смерти и ССО [13]. Однако при СД точность ЛПИ может быть снижена. При наличии характерных симптомов ЗАНК, но нормальном результате ЛПИ целесообразно проведение оценки ЛПИ после физической нагрузки или оценки пальце-плечевого индекса (ППИ) в покое, что повышает чувствительность диагностики [14]. ЛПИ >1,40, как правило, обусловлен кальцификацией сосудистой стенки, но в 50% случаев ассоциирован с ЗАНК [14]. Наличие кальцификации сосудистой стенки не означает наличия окклюзии или значимого стенозирования артерий нижних конечностей, но часто сочетаются. Однако при кальцификации сосудов стенозирование артерий нельзя диагностировать с помощью ЛПИ, поэтому необходимо использовать другие неинвазивные методики, такие как расчет ППИ в покое или проведение ультразвукового исследования. Значение ППИ <0,70 рассматривается в качестве диагностического критерия ЗАНК [15]. Дуплексное сканирование часто используется, как визуализирующий метод первой линии для диагностики ЗАНК и оценки анатомических и гемодинамических особенностей артерий нижних конечностей. КТ-ангиография и/или МРТ артерий нижних конечностей целесообразно проводить только в случае планирующейся реваскуляризации [16].
Лечение заболеваний артерий нижних конечностей при СД
Ведение пациентов с СД и ЗАНК аналогично ведению пациентов с ЗПА без СД и направлено на облегчение симптомов и снижение риска развития ССЗ и ССО. Наличие СД и ЗАНК являются эквивалентами риска развития ИБС, поэтому необходимо применять мероприятия по вторичной профилактике ССО. Тактика ведения одинакова для всех пациентов с ЗАНК и включает в себя отказ от курения, антитромбоцитарную, гиполипидемическую терапию, контроль уровня АД, физическую активность и уход за стопами. Курение – мощный фактор риска развития и прогрессирования ЗАНК [17]. В многочисленных исследованиях было показано, что отказ от курения снижает неблагоприятные сердечно-сосудистые события и риск ампутаций у пациентов с ЗАНК [18].
Медикаментозное лечение ЗАНК при СД не отличается от такового, рекомендованного пациентам с ССЗ в целом. Всем пациентам с ЗАНК, включая пациентов с СД, показана долгосрочная антитромбоцитарная терапия с использованием ацитилсалициловой кислоты (75-100 мг в сутки) или клопидогреля (75 мг в сутки) для снижения риска общих сердечно-сосудистых событий и смерти, если нет противопоказаний к их применению [19,20]. Преимущество использования клопидогреля у пациентов с ЗАНК было продемонстрировано в ряде исследований [21]. Анализ подгрупп в исследовании CAPRIE показал, что применение клопидогреля у пациентов с СД, и особенно в группе СД на инсулинотерапии, достоверно снижало число повторных госпитализации по поводу критической ишемии нижних конечностей [22]. В исследовании COMPASS в когорте 27 395 пациентов со стабильной ИБС продемонстрирована эффективность применения ривароксабана 2,5 мг 2 раза/сут. в сочетании с аспирином 100 мг 1 раз/сут. в сравнении с монотерапией ривароксабана 5 мг 2 раза/сут. или монотерапией аспирина 100 мг 1 раз/сут. Показано значительное снижение частоты достижения первичной конечной точки, включавшей смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов и инфарктов, что послужило причиной досрочного прекращения исследования [23]. В субисследовании, включившем 7240 пациентов с ИБС и ЗАНК (СД диагностирован у 44%), комбинированное лечение сопровождалось значительным уменьшением риска развития серьезных осложнений со стороны нижних конечностей, включая ампутации [24]. Однако при этом отмечено увеличение числа больших кровотечений. Значимое снижение больших событий, ассоциированных с поражением нижних конечностей, по результатам исследования COMPASS, свидетельствует о возможности использования ривароксабана у пациентов высокого риска с целью снижения риска развития осложнений ЗАНК [24]. Гиполипидемическая терапия независимо от исходного уровня ХС ЛПНП рекомендована для всех пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями. АГ является основным фактором риска развития ЗАНК. Высказывались опасения, что антигипертензивная терапия может ухудшать перфузию нижних конечностей. Однако ряд исследований показали, что терапия АГ, включая применение бетаблокаторов, не проводит к ухудшению перемежающей хромоты или функционального статуса пациентов с ЗАНК [25,26]. Пациентам с перемежающейся хромотой рекомендуется проведение программ с физическими тренировками (>30-45 мин, ≥3 раза/нед.), поскольку регулярные интенсивные тренировки приводят к увеличению дистанции ходьбы, хотя этот эффект менее выражен при наличии СД [27].