На основании общности патофизиологических, клинических и гемодинамических особенностей, определяющих подходы к лечению, выделяется пять групп ЛГ (табл. 3.1.). В клиническую классификацию внесены изменения с учетом положений 6-го Всемирного симпозиума по ЛГ 2018 г. и рекомендаций ESC/ ERS 2022 г. [1,9].
Группа I включает идиопатическую ЛГ (ИЛГ), наследственную ЛАГ (НЛАГ); ЛАГ при приёме лекарств и токсинов; ассоциированные формы – вследствие врождённых пороков сердца (ВПС) – простых системно-лёгочных шунтов, системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), портальной гипертензии, ВИЧинфекции, шистосомоза [4,5].
Диагноз ИЛГ устанавливается при верифицированной ЛАГ после исключения наследственного анамнеза и всех ассоциированных форм патологии; НЛАГ – у пациентов с семейным анамнезом ЛАГ и/или при выявлении мутаций генов, кодирующих рецепторы типа 2 белка костного морфогенеза – BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor 2) (80% случаев), реже – мутаций активин-подобной киназы (ALK1) или эндоглина (ENG), Smad9, CAV1 (кавеолин-1), KCNK3 [5,10].
Новый перечень лекарственных препаратов и токсинов, которые являются факторами риска (ФР) ЛАГ, представлен в таблице 3.2. В настоящее время выделяются определенные (при наличии ассоциации с приёмом лекарственных препаратов/ токсинов с ЛАГ, подтверждённой в ряде независимых наблюдений, включая РКИ и доказанные эпидемии) и вероятные ФР (серии случаев).
Среди пациентов с ИЛГ, НЛАГ; ЛАГ, индуцированной лекарствами/ токсинами, выделяются подгруппы с отрицательным и положительным тестом на вазореактивность [2,11]. По данным российского регистра, положительная острая фармакологическая проба (ОФП) (снижение срДЛА ≥10 мм рт. ст. с достижением абсолютной величины ≤40 мм рт. ст. при отсутствии снижения сердечного выброса) выявляется у 8,6% пациентов ИЛГ и НЛАГ [10,11]. Нередко в первые месяцы и даже спустя годы лечения блокаторами кальциевых каналов (БКК) у больных наблюдается клиническое ухудшение, что требует эскалации специфической терапии (раздел 3.2.2.).
Таблица 3.2. Лекарственные препараты и токсины – факторы риска ЛАГ [2]
Тable 3.2. Drugs and toxins - PAH risk factors [2]
| Определенные | Вероятные |
| - Аминорекс
- Фенфлюрамин
- Дексфенфлюрамин
- Токсическое рапсовое масло
- Бенфлюорекс
- Дазатиниб
- Метамфетамины
| - Кокаин
- Фенилпропаноламин
- Амфетаминоподобные препараты
- Интерферон α и β
- Алкилирующие препараты (циклофосфамид, митомицин С)
- Экстракт травы зверобоя продырявленного
- Бозутиниб
- Антивирусные препараты против вируса гепатита С прямого действия (софосбувир)
- Лефлуномид
- Индирубин (китайская трава Цин-Дай)
- Диазоксид
- Лефлуномид
- L-триптофан
- Понатиниб
- Селективные ингибиторы протеасом (карфилзомиб)
- Хлорорганические соединения (трихлорэтилен)
|
Наиболее частой причиной ассоциированной ЛАГ, по данным российского регистра, являются ВПС – простые системно-легочные шунты (36,6%) – дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП), открытый артериальный проток (ОАП) (раздел 4.1.) [13]. Классификации ЛАГ, ассоциированной с ВПС, и критерии операбельности представлены в Евразийских рекомендациях по диагностике и лечению ЛГ, ассоциированной с ВПС у взрослых [14].
В клинической классификации ЛАГ-ВПС, как и ранее, выделяют четыре группы: 1) синдром Эйзенменгера, 2) ЛАГ, ассоциированная с преимущественно системно-легочными шунтами, 3) ЛАГ при малых, случайных дефектах, 4) ЛАГ после хирургической коррекции ВПС [14].
ЛАГ, ассоциированная с СЗСТ (ЛАГ-СЗСТ), развивается при системной склеродермии (ССД), системной красной волчанке, смешанном заболевании соединительной ткани, более редко – при ревматоидном артрите, дерматомиозите или синдроме Шегрена [3,4]. Повышение давления в системе воротной вены приводит к развитию портолёгочной гипертензии (портоЛГ) у 2-6% больных независимо от тяжести патологии печени [4,5]. ЛАГ развивается у 0,5% пациентов с ВИЧ [15]. При гепатолиенальной форме шистосомоза ЛАГ выявляется примерно в 5% случаев [10].
Поражение лёгочных венул/ капилляров ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, риском развития отека лёгких при назначении ЛАГ-специфической терапии [16]. Лёгочная веноокклюзионная болезнь (ЛВОБ) и легочный капиллярный гемангиоматоз (ЛКГА) – редкие формы патологии, которые имеют сходные с ИЛГ гистологические, клинические и гемодинамические особенности, могут возникать при СЗСТ, ВИЧ, применении аноректиков [3,4,16].
У пациентов отмечается выраженная гипоксемия, в качестве ФР указывается воздействие органических растворителей, в частности, трихлорэтилена, при оценке диффузионной способности лёгких имеется значительное снижение диффузионной способности лёгких в отношении монооксида углерода (DLCO) 5 ЕД Вуда), не соответствующая степени гипоксемии [2]. При этом отмечается умеренно выраженная или тяжёлая обструкция дыхательных путей с развитием гипоксемии, гипокапниии, снижением DLCO [5,10,19].
Длительное пребывание или постоянное проживание на высокогорье приводит к повышению срДЛА >20 мм рт. ст. Однако у некоторых лиц значительное повышение ДЛА может приводить к развитию гипертрофии ПЖ, правожелудочковой сердечной недостаточности (СН) и преждевременной смерти [20]. При отсутствии других причин повышения ДЛА диагностируется высокогорная ЛГ (ВЛГ) [9]. В настоящее время не доказана причинно-следственная связь между синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и развитием ЛГ, что привело к исключению этой патологии из клинической классификации; в структуре группы III указывается гиповентиляция и гипоксия без патологии лёгких [2].