Название: Вопросник воздействий при хроническом гиперчувствительном пневмоните
Оригинальное название: Chronic Hypersensitivity Pneumonitis Exposure Questionnaire
Источник: Barnes Y., Morisset J., Molyneaux Ph. et al. A systematically derived exposure assessment instrument for chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest 2020; 157(6):1506-1512. doi: 10.1016/j.chest.2019.12.018.
Тип (подчеркнуть):
- шкала оценки
- индекс
- вопросник
- другое (уточнить):_____________________________________________________________
Назначение: выявление потенциального этиотропного фактора хронического ГП у данного пациента
Вопросник воздействий при хроническом гиперчувствительном пневмоните
Часть 1. Вспомните места, где вы регулярно проводите время (дом, работа, другие места, например, гараж, подвал), и отметьте воздействия, которым вы подвергаетесь регулярно.
| Видимая плесень | Птицы / птичьи перья / помет |
| Запах плесени | Заплесневелое сено / силос |
| Повреждение водой, влажность, протечка | Органические вещества (навоз, компост) |
| Увлажнители / кондиционеры с водными резервуарами | Изоцианаты (аэрозольная краска, полиуретан, лак) |
| Джакузи / бассейны / спа | Жидкости для металлообработки (хладоагенты, смазки) |
| Пуховые или перьевые изделия | Овощеводство (выращивание грибов, сортировка лука) |
| Испарения / газы / дымы | Производство продуктов питания (сыр) |
| Духовые музыкальные инструменты | Деревообработка (древесная пыль, плесень на дереве, пробка, клен) |
Подвергались ли вы каким-либо другим воздействиям?
Часть 2. Для каждого воздействия, которое вы отметили в части 1, укажите следующие детали:
| Воздействие | | | |
| Дата начала воздействия (месяц/год) | _____/_________ | _____/_________ | _____/_________ |
| Дата начала симптомов (месяц/год) | _____/_________ | _____/_________ | _____/_________ |
| Уменьшились ли симптомы после устранения воздействия | ДА/НЕТ | ДА/НЕТ | ДА/НЕТ |
| Как долго продолжалось воздействие? | <1 месяца 1-3 месяца 3-6 месяцев 6-12 месяцев 1-5 лет >5 лет | <1 месяца 1-3 месяца 3-6 месяцев 6-12 месяцев 1-5 лет >5 лет | <1 месяца 1-3 месяца 3-6 месяцев 6-12 месяцев 1-5 лет >5 лет |
Ключ (интерпретация): выбранные пациентом воздействия с учетом сроков, длительности воздействия и связи с симптомами заболевания могут рассматриваться в качестве потенциальных этиотропиых факторов гиперчувствительного пневмонита у данного пациента.
Пояснения. Вопросник помогает пациенту вспомнить те воздействия, которым он регулярно подвергался, а также установить сроки и длительность этих воздействий и оценить их потенциальную роль в развитии заболевания у данного пациента.