Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
- Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология».
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при отосклерозе: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1202н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при отосклерозе».
- Стандарт специализированной медицинской помощи при отосклерозе: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1211н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при отосклерозе».
| Алгоритм обследования | Формы отосклероза (классификация Н.А. Преображенского и О.К. Патякиной – 1973 г.) |
| тимпанальная | смешанная | кохлеарная |
Тональная аудиометрия:
- вид аудиометрической кривой;
- пороги по КП (0,5-2 кГц);
- КВИ | горизонтальный
до 20 дБ
30-50 дБ | пологонисходящий
до 50 дБ
30 Дб | крутонисходящий
свыше 50 дБ
менее 10 дБ |
| Разборчивость речи | 100% | 100% | 100% |
| Пороги чувствительности к УЗВ | 10 вт | 10-15 вт | >15 вт |
| Наличие ФУНГа | Нет | Редко | Часто |
| Тимпанометрия | Тип А | Тип А | Тип А |
| МСКТ височных костей | фенестральная локализация очагов | фенестральная и улитковая локализация очагов | часто деминерализация улитки |
Методики стапедопластики
В современной хирургии стремени распространенными являются две методики фенестрации его основания, при которых выполняется стапедотомия (методика малого окна, поршневая, фенестральная) или стапедэктомия (методика большого окна, полустапедэктомия или тотальная). При этом используются протезы стремени из алло-, аутотканей, различных биосовместимых материалов (тефлон (фторопласт, флюоропласт), керамика, пластипор, сталь, титан, платина и их комбинации) с сохранением сухожилия стапедиальной мышцы и наковальне-стременного сочленения и без, с изоляцией окна преддверия аутотканями (вена, жир, клетчатка, фасция) и без.
В зависимости от предпочтений хирургов и школ стапедопластика выполняется под местной анестезией или общим наркозом, в стационаре или амбулаторно (хирургия одного дня), с одной стороны или двусторонняя (симультантная), трансканальным, эндауральным или заушным подходом, с применением микроскопа или эндоскопа, классическим или обратным шагом, посредством предварительного создания безопасной перфорации основания стремени [61,62,63]. Наибольшее распространение в мире получила поршневая методика стапедопластики, предложенная J. Shea с соавт. (1962), вследствие минимальной травмы для внутреннего уха, легкости выполнения при достаточном функциональном результате (КВИ ≤10 дБ у 58-98%) [19, 64, 65, 66, 67]. Разработанная методика установки протеза стремени на аутотрансплантат, изолирующий жидкости преддверия, в последнее десятилетие приобретает популярность из-за высокой функциональной эффективности [16, 68, 69]. Частичная стапедэктомия с удалением 2/3 основания стремени, с применением в качестве протеза стремени аутохряща задней поверхности ушной раковины, установленного на венозный аутотрансплантат применяется только в России [16, 75,76]. Преимуществом является изоляция преддверия лабиринта, исключение возникновения перилимфатических фистул и ампутации длинной ножки наковальни вследствие эластичности протеза, а также в отсутствии затрат на приобретение протеза стремени при высокой функциональной эффективности [16, 19, 70, 71].
Эффективными являются как стапедотомия, так и частичная стапедэктомия. Преимущество стапедэктомии (или методики большого окна) в сокращении КВИ в раннем послеоперационном периоде в сравнении с стапедотомией. Однако процент развития послеоперационной сенсоневральной тугоухости (у 3,5-5,9%), глухоты (у 0,9-2%) остается на протяжении многих лет стабильным [54].
При вышеуказанных методиках операция выполняется интрамеатальным (внутриушным) подходом с использованием местной анестезии 8,0 мл 2% р-ра лидокаина и добавлением нескольких капель 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида (1:100000) по S. Rosen. После отсепаровки меатального лоскута барабанную полость вскрывают под фиброзным кольцом от области окна улитки до визуализации длинного отростка наковальни. Костный навес над нишей окна преддверия удаляют кюреткой, долотом или бором. Необходимо добиться хорошего обозрения канала лицевого нерва над нишей и пирамидального отростка позади нее.
При ревизии барабанной полости оценивается состояние слизистой оболочки (толщина, выраженность сосудистой сети, рубцовый процесс), подвижность отдельных элементов цепи слуховых косточек, место крепления сухожилия m. stapedius, анатомические особенности строения ниши окна преддверия, локализацию, степень выраженности и активность отосклеротических очагов, толщину и цвет основания стремени, состояние стенки тимпанальной части канала лицевого нерва. После определения фиксации стремени серповидным ножом пересекают сухожилие m. stapedius, как можно ближе к наковальне-стременному суставу, что в некоторых случаях обеспечивает достаточную длину для последующего его подведения к протезу и восстановления стапедиального рефлекса. Производят дезартикуляцию наковальне-стременного сочленения, сохраняя лентикулярный отросток на наковальне. Ножки стремени пересекают (надсекают) микрокрючком, микробором (фреза) или лазером и удаляют арку стремени.