Внимание! Пациент находится на кетогенной диете. Кетогенная диета (КД) — диета под медицинским наблюдением, высокожировая, низкоуглеводная. Является одним из способов лечения некоторых фармакорезистентных эпилепсий. Она индивидуально подбирается для каждого ребенка, поэтому предписания по калорийности и соотношению белков, жиров и углеводов специфичны для каждого ребенка. При соблюдении кетогенной диеты целевые значения кетонов: В КРОВИ — 2–5 ММОЛЬ/Л (допустимое значение до 6 при хорошем самочувствии), В МОЧЕ — 4–16 ММОЛЬ/Л. При снижении уровня кетонов в крови возможно возвращение/усиление приступов. Диета имеет некоторые побочные эффекты и особенности, но обычно неплохо переносится. Многие виды недомогания могут лечиться амбулаторно. Пациент на КД обычно нуждается в стационарном наблюдении, если имеет следующие жалобы: • Рвота и диарея (обычно вызваны гастроэнтеритом) • Фебрильная лихорадка • Учащение эпилептических приступов.
ПОМОЩЬ: 4 ключевых фактора при обращении за медицинской помощью:
1. Определение причины недомогания (при признаках сепсиса, рвоты с кровью или желчью необходима госпитализация в стационар)
2. Определение уровня обезвоживания
3. Выявление кетоацидоза (КЩС — pH, ВЕ (base excess — избыток буферных оснований, характеризует как избыток, так и недостаток), газы крови, электролиты, Ca, Mg, фосфаты, глюкоза, мочевина, кетоны; слабость, тошнота, фруктовый (кетоновый) запах в выдыхаемом воздухе, тахикардия, тахипноэ) 4. Определение отклонения от обычного уровня кетонемии — пациенты и их родители должны знать обычный уровень кетонемии при хорошем самочувствии ребенка: • При кетонемии более 5 ммоль/л и отсутствии клинических признаков кетоза необходимо наблюдение, 74 • Кетонемия ниже 2 ммоль/л НЕ является опасной, но нежелательна.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ: I. Обезвоживание 1. При легком обезвоживании: Оральная регидратация: Увеличение количества обычных напитков — вода, чай без сахара. Нельзя! Употребление напитков с сахаром, соков, молока. Кето-жидкости разрешены. Если пациент не пьет — контролируйте уровень обезвоживания, измените лечение при необходимости. 2. Умеренное обезвоживание, но ребенок охотно пьет, нет рвоты Оральная регидратация, могут использоваться водно-солевые растворы — Регидрон, регидронбио – содержат соответственно 1 и 1,5 гр. декстрозы на 100 мл. раствора Регидратация более важна, чем снижение целевого уровня кетоза! 3. Умеренное обезвоживание, но ребенок не хочет пить При отсутствии рвоты возможна регидратация через назогастральный зонд — Регидрон + (Кето-жидкости при отсутствии гиперкетоза). 4. Выраженное обезвоживание Любой ребенок с тяжёлым обезвоживанием нуждается во внутривенном введении физиологического раствора 10–20 мл/кг, далее при необходимости могут быть введены другие растворы. НЕТ необходимости во введении глюкозы при гликемии более 2,6ммоль/л. II. Гипогликемия Уровень глюкозы ниже 2,6 ммоль/л: Проверьте уровень кетонов. Если они в нужных значениях, а пациент неврологически стабильный — допустите гипогликемию. Если возникают неврологические симптомы — пероральный прием углеводов. 2–5 г углеводов: • 20–50мл фруктового сока (яблочный, апельсиновый) • 1 чайная ложка сахара, варенье, мёд или сироп 75 • 5 г (1 чайная ложка) Декстрозы порошок в 100 мл воды • Можно использовать 10% раствор глюкозы (10мл – 1г. Декстрозы) Уровень глюкозы выше 2,6 ммоль/л, но есть симптомы гипогликемии: Ребенок вялый, снижен тонус, бледный, летаргия, снижена температура тела, холодный и липкий пот, цианоз. Начать лечение гипогликемии тем же путём.
Измерить уровень глюкозы через 15–20минут после начала лечения, если результатов нет — повторить лечение. Для пациентов без сознания и / или с судорогами (если невозможен пероральный прием глюкозы) — внутривенное введение 10% декстрозы в дозе 5 мл / кг. Если эпизоды гипогликемии повторяются — сообщите диетологу, возможно нужно изменить кетосоотношение. III. Кетоз ↑↑ Проверьте газы крови. Если рН нормальный — продолжайте КД. Если pH ↓ (некомпенсированный ацидоз ↑) — снизить отношение при КД или выпить углеводный раствор (например, 20–50 мл фруктового сока (яблочный, апельсиновый)). Лечение гиперкетонемии. Включение в диету или внутривенное введение дополнительных углеводов: • 20–50 мл обычного лимонада/сока/чая с сахаром • Повторное определения кетонов в крови через 120 минут после приёма дополнительных углеводов • Если кетонемия ≥ 6 ммоль/л и/или определяются симптомы ацидоза — дайте ребёнку ещё 30 мл сока/чая с сахаром/лимонада • Если вторая порция углеводов не имеет эффекта, то необходимо внутривенное введение 5% раствора глюкозы • Контроль уровня кетонов каждые 6 часов • Нет необходимости в контроле гликемии. Необходимые показатели более 2,6 ммоль/л. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: • При высоком кетозе и хорошем самочувствии — наблюдение • При высоком кетозе и общей слабости — дополнительное обследование и лечение сопутствующих заболеваний • Высокий кетоз и ацидоз — внутривенное введение 5% раствора глюкозы и 0,9% NaCl • Высокий кетоз и гипогликемия — стандартное лечение гипогликемии.