5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется не реже 1 раза в год всем пациентам проводить обследование для уточнения степени компенсации заболевания [1,2,54,55,85, 171-174].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

С целью оценки степени компенсации рекомендуется проводить исследование уровней андростендиона (A09.05.146), 17ОНР (A09.05.139), тестостерона (A09.05.078) в крови всем пациентам с вирильной и сольтеряющей формами ВДКН, а также активности ренина плазмы (A09.05.120.001) или прямого ренина (A09.05.121) (только пациентам с сольтеряющей формой) [1,2,54,55,85,171-174].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для оценки эффективности глюкокортикоидной терапии ВДКН в настоящее время наиболее часто в мире используются три показателя: андростендион, 17ОНР и тестостерон, которые необходимо исследовать рано утром натощак, до приема препаратов. Допустимо также проведение анализа через 2 ч после приема препаратов. Предпочтительный лабораторный метод определения гормональных показателей – жидкостная тандемная масс-спектрометрия, метод ИФА дает больше число ложноположительных результатов. Измерение АКТГ не является необходимым для определения диагностической или лечебной тактики у пациентов с ВДКН. В качестве нового метода оценки компенсации у пациентов, находящихся на терапии гидрокортизоном, в настоящее время изучается суточный мониторинг уровня кортизола, однако пока это не внедрено в рутинную практику [174].

У женщин с сохраненным менструальным циклом исследование желательно проводить в раннюю фолликулярную фазу, при приеме комбинированных оральных контрацептивов (КГК) – на 3-4 день цикла (до начала новой упаковки КГК для исключения перекрестной реакции), на фоне аменореи – в любой день [1,2]. У мужчин динамическое наблюдение осложняется тем, что уровень тестостерона, в основном, отражает гонадную, а не надпочечниковую продукцию и поэтому не позволяет адекватно оценить компенсацию заболевания. Мужчины с длительной декомпенсацией или объемными образованиями в яичках из остаточной надпочечниковой ткани (TART), могут иметь низкий уровень тестостерона из-за снижения функции клеток Лейдига. Поэтому главными маркерами становятся уровни андростендиона и 17ОНР, а также соотношение уровней андростендиона и тестостерона. Отношение андростендион/тестостерон менее 0,5 характерно для здоровых мужчин, соотношение более 2 говорит о неудовлетворительной компенсации ВДКН и гиперпродукции надпочечниковых андрогенов [54,55,171].

Дополнительным методом обследования является определение гонадотропинов. У мужчин сниженный уровень гонадотропинов может свидетельствовать о бесплодии у пациентов, повышенный уровень ФСГ говорит о недостаточности функции яичек, особенно при наличии TART. По мнению большинства специалистов в настоящее время отсутствуют четкие лабораторные критерии компенсации заболевания. Считается нецелесообразным полное подавление уровня 17ОНР, т.к. для этого требуется прием супрафизиологических доз глюкокортикоидных препаратов, которые вызывают побочные эффекты. Компенсированные пациенты с ВДКН обычно имеют уровень 17ОНР на верхней границе нормы или умеренно повышенное значение. Уровень андростенидиона должен быть в пределах референсных значений для пола и возраста. В отдельных случаях (например, при планировании беременности или в случае наличия TART у мужчин) выбираются индивидуальные целевые показатели. Для женщин с ВДКН, которые планируют беременность, на фоне проводимой терапии целесообразно достижение уровня прогестерона в фолликулярную фазу цикла менее 0,6 нг/мл (менее 2 нмоль/л) [85,172,173].

При необходимости применения минералокортикоидов при сольтеряющей форме заболевания необходимо поддерживать уровень АРП, ренина на верхней границе нормы или повышенным, но не более чем в 2 раза. При этом, показатели калия, натрия крови 33 должны быть в пределах рефернсного интервала. Следует помнить, что с возрастом потребность в МК снижается, и доза препарата может корректироваться (табл.8) [85,173].

При выявлении декомпенсации или передозировки ГК, помимо коррекции терапии, рекомендуется также провести дообследование на предмет осложнений, характерных для гиперандрогении или гиперкортицизма [18,85,86,175-184].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: см. раздел «Диспансерное наблюдение и мониторинг осложнений»

Таблица 7. Лабораторные показатели, используемые для динамического наблюдения за пациентами с ВДКН.