3.1 Консервативное лечение
Профилактика обострения ревматической лихорадки
Рекомендуется антибактериальная терапия для профилактики обострения ревматической лихорадки у пациентов с ревматическим АС [9, 12, 16, 24, 25].
EОК нет (УУР C, УДД1)
Комментарии: рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков пенициллинового ряда в течение 10 лет после последнего обострения ревматической лихорадки или до достижения 40 лет. Пожизненная профилактика показана пациентам сАС высокого риска (носительство стрептококка группы А). Профилактика инфекционного эндокардита Смотри профилактику инфекционного эндокардита в «Рекомендациях по лечению инфекционного эндокардита». Лечение артериальной гипертензии и гиполипидемическая терапия
Рекомендуется лечение артериальной гипертензии у асимптомных пациентов с АС или пациентов с АС умеренной степени тяжести в соответствии с текущими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии. Дозы препаратов, влияющих на пред- и постнагрузку должны титроваться медленно при тщательном контроле за состоянием АД [9, 12, 15, 16].
EОК нет (УУРB, УДД1)
Комментарии: Для коррекции АГ можно использовать ингибиторы АПФ/сартаны, диуретики и блокаторы кальциевых каналов должны назначаться с осторожностью особенно у больных с тяжелым бессимптомным АС.
Применение статинов не рекомендуется для замедления прогрессирования АС [9, 12, 16, 25, 26].
EОК нет (УУРA, УДД3)
Применение статинов рекомендовано всем пациентам с АС для первичной и вторичной профилактики АЗ основываясь на стандартных шкалах риска [9, 12, 16, 25, 26].
EОК нет (УУРA, УДД3)
Комментарий: Пациентам с клиническими проявлениями порока необходимо хирургическое вмешательство, а не медикаментозная терапия. В то же время тщательная оценка и воздействие на факторы риска развития атеросклероза важны у пациентов с поражением аортального клапана для профилактики, сопутствующей ИБС.
Лечение сердечной недостаточности
Рекомендуется рассмотреть возможность применения вазодилататоров в комплексном лечении сердечной недостаточности пациентов с декомпенсированным АС [9, 12, 16, 25, 26].
EОК нет (УУРC, УДД2)
Комментарии: Следует помнить, что использование вазодилататоров у таких пациентов сопряжено с риском гипотонии.
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, диуретиков для уменьшения симптомов сердечной недостаточности у пациентов с АС [12, 15, 16].
EОК нет (УУРC, УДД2)
Комментарии: Дозы препаратов, влияющих на пред и постнагрузку должны титроваться медленно при тщательном контроле за состоянием АД, так как чрезмерное уменьшение преднагрузки может понизить сердечный выброс, снизить системное артериальное давление, особенно у пациентов с тяжелым АС из-за небольшого объема 23 гипертрофированного ЛЖ. Если стенокардия является основным симптомом, то показано осторожное назначение нитратов и бета-блокаторов. При обмороке, если он не вызван бради- или тахиаритмией, какой-либо специфической терапии нет. Во всех случаях назначения диуретиков рекомендовано тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также состояние функции почек.
Дапаглифлозин**/эмпаглифлозин** рекомендуются всем пациентам с симптомной СН и сниженной фракцией выброса ЛЖ вне зависимости от наличия или отсутствия СД и при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти [120-122].
ЕОК IА (УУР А, УДД 2)
Комментарии: После успешно проведённого хирургического лечения АС, но сохраняющиеся ХСН, стандартная терапия ХСН не противопоказана. Антикоагулянтная терапия
Для предотвращения ОНМК у пациентов с фибрилляцией предсердий и наличием аортального стеноза, аортальной и митральной регургитацией, в качестве антикоагулянтной терапии рекомендуется предпочесть прием прямых оральных антикоагулянтов по сравнению с антагонистами витамина К [16, 27, 28, 29, 30]
ЕОК I A(УУР B, УДД1)
Всем пациентам, которым имплантирован механический клапан, рекомендуется прием варфарина пожизненно под контролем международного нормализованного отношения (МНО) для профилактики тромбоэмболических осложнений [9, 12, 16, 31, 32, 33].
EОК I B (УУР A, УДД1)
Всем пациентам на терапии АВК рекомендуется самоконтроль МНО при условии предшествовавшего соответствующего обучения и осуществления контроля [16, 32, 33].
EOK I B (УУР B, УДД2)
Рекомендуется поддерживать МНО на уровне 2,5 (в диапазоне от 2,0 до 3,0) у пациентов с имплантированным механическим клапаном, не имеющих факторов риска тромбоэмболических осложнений и на уровне 3,0 (в диапазоне 2,5-3,5) при наличии одного и более факторов (Таблица 9, приложение Б) [12, 31].
EОК I B (УУР B, УДД1)
Антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам, после имплантации биопротеза, имеющим иные показания к антикоагулянтной терапии (фибрилляция предсердий, венозные тромбозы, гиперкоагуляция или, с меньшей степенью доказательности, выраженная дисфункция левого желудочка с ФВ ЛЖ менее 35%) [16, 34, 35, 36, 37].
EOK I C (УУР C, УДД1)
Прямые пероральные антикоагулянты рекомендуются как более предпочтительные, чем АВК, спустя 3 месяца после ПАК биологическим протезом у пациентов с фибрилляцией предсердий [16].
EOK IIa B (УУР C, УДД3)
У пациентов, не имеющих показаний к антикоагулянтной терапии, назначение низкодозовой ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг\сутки) или антикоагулянтная терапия в объеме АВК рекомендуются в первые 3 месяца после протезирования АК биологическим протезом [9, 16] .
EOKIIaB (УУРC, УДД3)
Добавление низкодозовой ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг\сутки) к АВК рекомендуется после тромбоэмболических осложнений, произошедших несмотря на корректный контроль МНО [9, 16, 38, 39].
EOK IIa С (УУР C, УДД3)
Рекомендуется рассмотреть возможность добавления низкодозовой ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг\сутки) к АВК у отдельных пациентов с механическими протезами при наличии сопутствующего атеросклероза и низкого риска кровотечений [9, 16, 38, 39].