3.1 Консервативное лечение
Цель терапии псориатического артрита – достижение ремиссии или уменьшение проявлений основных клинических проявлений заболевания до минимальных, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов [41–43].
Для лечения больных псориатическим артритом применяются нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды системного действия (вводимые внутрисуставно), антиметаболиты (метотрексат**), иммунодепрессанты (сульфасалазин**, лефлуномид**, циклоспорин**), селективные иммунодепрессанты (апремиласт**, тофацитиниб**, упадацитиниб**), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) – инфликсимаб**, адалимумаб**, голимумаб**, цертолизумаба-пэгол**, этанерцепт** и ингибиторы интерлейкина (ИЛ) 12/23 – устекинумаб**; ИЛ-17А - секукинумаб**, иксекизумаб**, нетакимаб**; ИЛ-23 -рисанкизумаб**, гуселькумаб** [2].
До начала терапии нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами оценивают соотношение пользы для пациента и потенциальные риски от применения со стороны сердечно-сосудистой системы, органа зрения, желудочно-кишечного тракта. У пациентов с очень высоким риском следует избегать использования в терапии любых нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов. Нестероидные противовоспалительные препараты используют совместно с внутрисуставным введением глюкокортикоидов для системного применения, антиметаболитами, иммунодепрессантами. У пациентов с моно-олигоартритом без факторов неблагоприятного прогноза (дактилит, эрозии суставов, псориаз ногтей, повышение С-РБ) длительность приема нестероидных противовоспалительных препаратов, в том числе и в комбинации с внутрисуставными глюкокортикоидами в режиме монотерапии не должна превышать 1 месяц, в случае сохранения активности необходима комбинация с антиметаболитами (метотрексат**) и иммунодепрессантами (лефлуномид**, сульфасалазин**, циклоспорин**). У пациентов с преимущественным поражением энтезисов и/или при наличии спондилита эффект от приема нестероидных противовоспалительных препаратов оценивают через 4–12 недель. При наличии ответа на терапию прием нестероидных противовоспалительных препаратов продолжают, при отсутствии – используют другие лекарственные препараты (селективные иммунодепрессанты или ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторы интерлейкина в соответствии с рекомендациями). Длительное непрерывное использование нестероидных противовоспалительных препаратов обеспечивает лучший контроль симптомов заболевания, чем прием в режиме «по требованию». В комбинации с нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами или без них могут применяться препараты для местного применения при суставной и мышечной боли.
Пациентам псориатическим артритом в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии антиметаболитами (метотрексат**) или иммунодепрессантами (лефлуномид**, сульфасалазин**, циклоспорин**), в том числе с периферическим артритом (полиартрит или моно/олиго-артрит с факторами неблагоприятного прогноза такие как эрозии, дактилит, повышение скорости оседания эритроцитов/содержания С-реактивного белка в крови, в сочетании с функциональными нарушениями); острыми множественными дактилитами (вовлечение 3-х пальцев и более) с функциональными нарушениями, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом** или иммунодепрессантами, внутрисуставным введением глюкокортикоидов системного действия в течение ≥ 3–6 месяцев; множественными энтезитами с функциональными нарушениями при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с внутрисуставным введением кортикостероидов системного действия в течение 4–12-ти недель; активным спондилитом с функциональными нарушениями, при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 4–12-ти недель показана терапия селективными иммунодепрессантами (апремиласт**, тофацитиниб**, упадацитиниб**) или ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (инфликсимаб**, адалимумаб**, этанерцепт**, голимумаб**, цертолизумаба пэгол**) или ингибиторами интерлейкина (устекинумаб**, секукинумаб**, иксекизумаб**, нетакимаб**, гуселькумаб**, рисанкизумаб**).
Перед началом терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина необходимо проведение следующих исследований:
- общий (клинический) анализ крови, включая дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование уровня тромбоцитов в крови;
- анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина, мочевины, билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в крови;
- общий (клинический) анализ мочи;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
- ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное)
- эзофагогастродуоденоскопия;
- прицельная рентгенография органов грудной клетки (в 2 проекциях) или компьютерная томография органов грудной полости, очаговая проба с туберкулином, консультация врача-фтизиатра для исключения активной и латентной туберкулезной инфекции;
- обследование на ВИЧ-инфекцию (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови),
- обследование на вирусные гепатиты В и С (определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови);
- тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин).