X. Стратификация риска и профилактика ВСС при отдельных нозологических формах

Стратификация риска

Для определения риска развития ВСС и выбора мер ее профилактики у данной категории пациентов, прежде всего, необходимо составить представление о варианте клинического течения ИБС в каждом конкретном случае (стабильный-нестабильный). У пациентов с указаниями в анамнезе на перенесенный ранее (не менее 40 дней) инфаркт миокарда алгоритм стратификации риска ВСС представлен в таблице X.1.1. Последовательная реализация алгоритма у данной категории пациентов предполагает выявление, прежде всего, основных факторов риска ВСС, что в конечном итоге, будет определять перечень мероприятий, необходимых для проведения первичной/вторичной профилактики ВСС в каждом конкретном клиническом случае.

Последовательная реализация представленного алгоритма у данной категории пациентов, предполагает, прежде всего, исключение нестабильного варианта течения ИБС, а также выявление основных факторов риска ВСС, что в конечном итоге, будет определять перечень мероприятий, необходимых для проведения первичной/вторичной профилактики ВСС в каждом конкретном клиническом случае. Рекомендации по профилактике ВСС В соответствии с принципами доказательной медицины ниже представлен перечень мероприятий, которые необходимо осуществлять для проведения профилактики ВСС у пациентов, имеющих указания в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда.

Класс I

1. Адекватное медикаментозное лечение ИБС и ХСН, включающее обязательное назначение (при отсутствии противопоказаний и неприемлемых побочных эффектов) следующих групп препаратов:

• β-адреноблокаторы (А);
• иАПФ (А);
• ацетилсалициловая кислота (А);
• статины (А);
• эплеренонпосле ИМпри сниженной ФВЛЖв сочетании с левожелудочковой недостаточностью или сахарным диабетом (B).

2. Восстановление коронарного кровотока хирургическим или интервенционным методами при возможности проведения этой коррекции (B).

3. В целях вторичной профилактики ВСС ИКД-терапия рекомендована пациентам, выжившим после ФЖ или гемодинамически нестабильной ЖТ (основные факторы риска), которые получают постоянную оптимальную медикаментозную терапию, имеют хороший функциональный статус и благоприятный прогноз выживания в течение года и более (А).

4. В целях первичной профилактики ВСС ИКД-терапия рекомендована пациентам с наличием такого основного фактора риска ВСС как дисфункция ЛЖ, обусловленная предшествующим ИМ (не менее чем 40 дней после ИМ), с ФВ ЛЖ ниже 40%, с ХСН І–ІІІ ФК по классификации NYHA, с хорошим функциональным статусом, получающим постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющим благоприятный прогноз выживания в течение года и более (А).

5. В целях первичной профилактики ВСС ИКД-терапия рекомендована пациентам с наличием таких основных факторов риска ВСС как дисфункция ЛЖ, обусловленная предшествующим ИМ (не менее чем 40 дней после ИМ), с ФВ ЛЖ ниже 40%, с ХСН І–ІІІ ФК по классификации NYHA, с неустойчивой ЖТ (по данным ЭКГ, ХМ-ЭКГ) и устойчивой ЖТ и/или ФЖ (индуцированной в ходе эндокардиального ЭФИ), с хорошим функциональным статусом, получающим постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющим благоприятный прогноз выживания в течение года и более (А).

Класс IIа:

1. Радиочастотная аблация (РЧА) у пациентов с гемодинамически стабильной ЖТ (основной фактор риска ВСС) и ФВ более 40% (B).

2. РЧА ЖТ у пациентов с ИКД и ААТ при частых (более 2 раз в год) эпизодах оправданной терапии ИКД (C).

Класс IIb:

1. Амиодарон в сочетании с β-адреноблокаторами у пациентов с наличием такого основного фактора риска ВСС как симптоматичные ЖНР при отсутствии эффекта от изолированного приема β-адреноблокаторов (B).

2. Амиодарон у пациентов с ЖТ (основной фактор риска ВСС), которые не переносят и/или отказываются получать терапию ИКД (C).

3. Соталол у пациентов с ЖНР (основной фактор риска ВСС) при отсутствии эффекта от приема β-адреноблокаторов (C).

4. Проведение хирургического лечения хронической аневризмы сердца (C).

5. ПНЖК (B).

Класс III:

1. Назначение ААТ не является обязательным у пациентов с асимптомными ЖЭ или неустойчивой ЖТ (основной фактор риска ВСС) (B).

2. ААТ IC класса противопоказаны (B).