5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика ВИЧ-инфекции у детей подразумевает, в первую очередь, соблюдение протокола ППМР, а также всего комплекса противоэпидемических мероприятий, предусмотренных санитарными правилами и законодательством Российской Федерации [1,259–261]. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку – комплексная задача, решение которой зависит от успешного выполнения следующих этапов: — первичной профилактики ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста; — раннего выявления ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста; — назначения АРТ ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность; — назначения АРТ всем ВИЧ-инфицированным беременным; — выбора способа родоразрешения в зависимости от показателей ВН у женщины перед родами; — назначения АРТ в родах; — назначения АРТ ребенку; — отказа от грудного вскармливания; — консультирования матери на всем протяжении беременности, во время родов и после рождения ребенка по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Рекомендуется всем новорожденным с перинатальным контактом по ВИЧ получать послеродовые антиретровирусные препараты для снижения риска перинатальной передачи ВИЧ (АI) 307, 308, 309.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение беременных женщин, проводить химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ новорожденному при наличии: — ВИЧ-инфекции у матери (А2) [267–271]; — положительного результата экспресс тестирования на ВИЧ-инфекцию у матери (А2) [267–271]; — эпидемиологических показаний (С5) [264,265].

Комментарии: Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку осуществляется путем назначения АРВП женщине в период беременности и родов, а также новорожденному. В исключительных случаях (если женщина, вопреки 69 рекомендациям, не отказывается от грудного вскармливания ребенка) эти препараты назначают с профилактической целью матери и/или ребенку в период грудного вскармливания. Эпидемиологическими показаниями являются: — парентеральное употребление матерью наркотиков во время беременности, — регулярные незащищенные половые контакты с ВИЧ-позитивным половым партнером, у которого определяемый или неизвестный уровень ВН ВИЧ. Прием АРВП у новорожденных следует начинать как можно быстрее после родов, в пределах первых 4-6 часов (АIII). Если с момента последнего возможного риска заражения ребенка (после родов или после последнего вскармливания грудным молоком) прошло более 72 часов (3-х дней), назначение химиопрофилактики нецелесообразно ввиду ее неэффективности. Период пребывания родильницы с положительным результатом экспресстестирования на ВИЧ и её новорождённого ребёнка в родильном доме рекомендовано продлевать до получения окончательных результатов обследования на ВИЧ-инфекцию [1, 310,311, 312]. Пересчет дозы АРВП у новорожденного следует производить не реже 1 раза в 10 дней. Схема АРВТ для новорожденных должна определяться с учетом факторов матери и ребенка, влияющих на риск перинатальной передачи ВИЧ (AII). Профилактическая схема АРТ у новорожденных зависит от степени риска ПМР.

1. Монотерапия зидовудином** на срок 4 недели назначается новорожденному при низком риске перинатального инфицирования, критериями которого являются: (307, 308, 309):

Получение АРВТ во время беременности

Вирусная супрессия у ВИЧ-инфицированной матери к 36 недели беременности и/или в течение 4 недель перед родами менее 50 коп/мл (А1)

2. Новорожденным с высоким риском перинатального заражения ВИЧ рекомендуется начинать предполагаемую терапию ВИЧ [262–265, 308, 309 ]. Риск ПМР считается высоким в следующих случаях [266, 307, 308,309]: мать не принимала АРТ во время беременности (AI);

Мать получала АРТ во время беременности, но не достигнута вирусная супрессия (РНК ВИЧ <50 копий/мл) к 36 недели беременности и/или в 70 течение 4 недель до родов (AII), или обследование на ВИЧ у матери не проведено или проведено не полностью;

Наличие у матери острой ВИЧ-инфекции во время беременности (AII) или во время грудного вскармливания (AII). наличие ВИЧ-инфекция у кормящей матери. Комментарий: Если ребенка прикладывали к груди или кормили молоком ВИЧ-инфицированной женщины, рекомендуется начать профилактику в течение первых 6 часов после отлучения от груди. При этом рекомендуется в кратчайшие сроки провести обследование ребенка на нуклеиновые кислоты ВИЧ молекулярным методом, и продолжать профилактику только при получении отрицательных результатов обследования. При получении двух положительных результатов решить вопрос о начале АРТ у ребенка. выявлен положительный экспресс-тест у матери во время родов (прием препаратов может быть в дальнейшем прекращен, если наличие ВИЧинфекции не будет подтверждено стандартным методом); Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, применять 4-х недельную схему химиопрофилактики у новорожденного в виде монотерапии зидовудином** при низком риске перинатального инфицирования (А1), см. таблицу 5 [262,263,272, 307, 309].

Таблица 5. Дозирование зидовудина** при проведении химиопрофилактики по схеме монотерапии (пероральное или внутривенное введение)

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение новорожденных детей, применять схему профилактики у новорожденного в виде предполагаемой АРТ, 71 включающей 3 АРВП - зидовудин** + ламивудин** + невирапин**, если выявлен высокий риск ВИЧ-инфекции у ребенка (А1), см. таблицы 6, 7, 8 [262,272].

Комментарии: Одним из факторов, обеспечивших очень низкие показатели ПМР (< 1%), является высокая частота назначения комбинированной АРТ новорожденным с высоким риском ВИЧ-инфекции, в т.ч. недоношенным [273]. Предполагаемая терапия ВИЧ предназначена для предварительного лечения новорожденного, у которого позднее может быть подтверждено наличие ВИЧ, и она также служит профилактикой заражения ВИЧ для тех новорожденных, которые подверглись воздействию ВИЧ внутриутробно, во время родов или во время грудного вскармливания, и у которых в последствии не будет выявлена ВИЧинфекция. Раннее эффективное лечение ВИЧ-инфекции у младенцев ограничивает размер вирусного резервуара, снижает генетическую изменчивость ВИЧ и модифицирует иммунный ответ. Зидовудин**, ламивудин** и невирапин** наиболее хорошо изучены и рекомендуются к применению в составе предполагаемой терапии у новорожденных, включая недоношенных детей, с высоким риском ВИЧ-инфекции.