Раздел 7. Психосоциальные факторы при ССЗ

Анализ коморбидности соматической и психической патологии, личностных особенностей пациентов раскрывает важнейшую по своей значимости проблему раннего выявления депрессии, тревоги, других психосоциальных факторов риска, а  также их коррекции, управления стрессом, психологическими и  поведенческими факторами прежде всего у  пациентов с  социально значимыми ССЗ и  у  лиц с  высоким сердечно-сосудистым риском. Современными ориентирами развития профилактического направления являются популяционная стратегия, стратегия высокого риска с учетом сердечнососудистых факторов риска, стратегия вторичной профилактики и реабилитации [1].

Психосоциальные факторы риска и  их место в системе кардиоваскулярной профилактики [7] • Психосоциальные факторы риска, такие как низкий социально-экономический статус, низкая социальная поддержка (социальная изоляция), враждебность (гнев), тип личности D, психосоциальный стресс на рабочем месте и в семье, депрессия, тревога, посттравматическое стрессовое расстройство и  другие психические расстройства, оказывают неблагоприятное влияние на  риск развития, течение и прогноз ССЗ. • Механизмы, связывающие психосоциальные факторы с повышенным сердечно-сосудистым риском, тесно взаимосвязаны с  поведенческими факторами сердечно-сосудистого риска (нездоровый образ жизни, в  том числе более частое курение, нездоровое питание, недостаток физической активности, употребление алкоголя), а  также с повышенным расходованием средств здравоохранения, низкой приверженностью к рекомендациям по  изменению образа жизни и  медикаментозной терапии ССЗ.

Например, низкий социально-экономический статус часто ассоциируется с социальной изоляцией, депрессией, нездоровым образом жизни. В  таблице 22 отражена степень влияния психосоциальных факторов на  риск развития и прогноз ССЗ в соответствии с данными доказательной базы. С какой целью рекомендуется проводить оценку психосоциальных факторов в клинической практике? • Оценка психосоциальных факторов риска при помощи клинического опроса или с использованием стандартизированных опросников рекомендуется с  целью определения возможных барьеров к  изменению образа жизни или приверженности к медикаментозному лечению у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском или у  лиц с  установленным диагнозом ССЗ.

Оценка психосоциальных факторов у  лиц с  выявленными факторами сердечно-сосудистого риска и у пациентов с ССЗ рассматривается в качестве модификаторов прогнозируемого риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно у  лиц с пороговым риском по SCORE. Для чего врачу-терапевту и кардиологу необходимо знать и выявлять психосоциальные факторы риска?

Психосоциальный стресс (острый и  хронический) является мощным триггером развития тревожно-депрессивных расстройств, а  также может спровоцировать развитие ОКС, увеличить смертность от ИМ в первые сутки среди лиц, перенесших потерю близкого человека [40]. В таблице 23 представлена шкала оценки степени выраженности и  продолжительности психотравмирующего воздействия психосоциального стресса. Данная шкала поможет лечащему врачу сформулировать вопросы и разобраться с ответами пациента во время беседы и сбора анамнестических сведений.

Среди психосоциальных факторов особое место занимают тревога и  депрессия и  их клинические проявления у пациентов с ССЗ, что подтверждается результатами метаанализов многих клинико-эпидемиологических исследований, проведенных в  разные годы за рубежом и в России [41, 42]. Результаты российского исследования КОМЕТА, проведенного в 2017г, показали, что симптомы тревоги и депрессии имелись почти у половины амбулаторных больных АГ и ИБС, при этом клинически выраженная тревожная симптоматика выявлялась у 25,5% пациентов, депрессивная — у 16,3% пациентов.

Проведенные исследования указывают на возрастающую необходимость выявления и коррекции тревожных и депрессивных расстройств в клинической практике [43]. Как проводить оценку психосоциальных факторов в клинической практике? Предварительная оценка психосоциальных факторов может быть сделана лечащим врачом во время обычного клинического опроса, при обращении пациента в поликлинику к терапевту или кардиологу, в  процессе сбора жалоб, как соматического характера, так и  психоэмоционального состояния пациента (предъявленных жалоб и активно выявленных), анамнеза заболевания, анамнеза жизни, проводимого обследования и лечения. Повышает эффективность диагностического процесса пациент-ориентированное общение с больным.

Принципы пациент-ориентированного общения с пациентом • Проводить достаточно времени с  пациентом, внимательно слушать и  повторять существенные ключевые слова. • Учитывать психосоциальные и  культуральные аспекты, зависящие от пола, возраста, образования и социального статуса. • Поощрять выражение эмоций, не упрощать психосоциальные трудности и проблемы пациента. • Объяснять важную медицинскую информацию на  языке, понятном пациенту, выражать надежду и помогать избавиться от чувства вины, поддержать в действиях. • В случае выраженных психических симптомов выяснять предпочтения в лечении и принимать совместные решения относительно дальнейших диагностических и терапевтических шагов.

Обобщать важные аспекты консультации, чтобы подтвердить их понимание пациентом. Предлагать пациенту регулярное катамнестическое наблюдение. С целью уточнения наличия психосоциальных факторов риска и  выбора дальнейшей тактики обследования и  лечения пациенту предлагается в процессе беседы ответить на ряд простых вопросов, позволяющих лучше ориентироваться лечащему врачу (таблица 24).

Следует помнить, что положительный ответ пациента на  низкий уровень образования и/или положительный ответ на  один и  более из  других перечисленных вопросов указывают на повышенный сердечно-сосудистый риск. В этом случае риск ССЗ будет более высоким, чем вычисленный по  SCORE, и  психосоциальный фактор риска может использоваться как модификатор кардиоваскулярного риска. При положительных ответах необходимо проведение дополнительного психологического и/или психиатрического консультирования.