Раздел 3. Метаболический синдром

Метаболический синдром (МС) — это не заболевание, а совокупность расстройств, предрасполагающих к развитию серьезной сердечно-сосудистой патологии и СД (таблица 10). Практическое значение выделения МС заключается в том, что воздействие на  его компоненты является основой для мероприятий по  первичной профилактике ССЗ [14]. При развитии МС наблюдается 5-кратное увеличение риска СД 2 типа и  2-кратное повышение риска развития ССЗ в  течение последующих 5-10 лет. Кроме того, у пациентов с МС в 2-4 раза увеличивается риск инсульта, в 3-4 раза — ИМ, в 2 раза повышается риск смерти от  этих заболеваний по сравнению с пациентами без МС вне зависимости от анамнеза сердечно-сосудистых событий [15].

Принципы лечения метаболического синдрома Краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные методы — рациональное питание, повышение физической активности, отказ от вредных привычек, т.е. формирование здорового образа жизни (ЗОЖ) [16]. При недостаточной эффективности немедикаментозного лечения приступают к лекарственной терапии имеющихся компонентов МС (таблица 11). Лечение артериальной гипертензии

Шаг 1. Немедикаментозное лечение: снижение веса, регулярные физические нагрузки, исключение курения и  алкоголя. Немедикаментозное лечение АГ у  пациентов с  МС представляется исключительно важным, так как снижение веса само по себе приводит к понижению АД.

Шаг 2. Медикаментозное лечение. Принципы медикаментозного лечения АГ у  пациентов с  МС такие  же, как у  всех больных с  АГ, и  зависят от  степени и  стадии АГ, наличия факторов риска и ассоциированных состояний [17, 18].

Однако подходить к  назначению антигипертензивных препаратов в этой популяции рекомендуется особенно тщательно, так как некоторые из лекарственных средств способствуют усилению метаболических нарушений. Предпочтительно использовать антигипертензивные препараты, которые могут улучшить или, по  крайней мере, не ухудшить чувствительность к инсулину. К таким средствам относятся блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (БРА, иАПФ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК) (как дигидропиридиновые, так и  недигидропиридиновые), а  также агонисты I2-имидазолиновых рецепторов. Эти группы лекарств не  влияют негативно на липидный и углеводный обмен и показали свою высокую эффективность в снижении АД и улучшении прогноза при АГ, в том числе — уменьшении новых случаев развития СД 2 типа.

Ступень 1  — препараты первой линии при МС: БРА, иАПФ и БКК (как дигидропиридиновые, так и  недигидропиридиновые). При неэффективности монотерапии довольно рано проводится комбинированная терапия: БРА + БКК, иАПФ + БКК. Сочетание иАПФ и БРА не рекомендуется.

Ступень 2  — при неэффективности вышеуказанных комбинаций добавляются агонисты I2-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин), или мочегонные (индапамид, хлорталидон, гипотиазид), или кардиоселективные β-АБ (небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат медленного высвобождения), или препараты этой  же группы с вазодилатирующими свойствами: небиволол и неселективный β-АБ — карведилол.

Ступень 3 — у пациентов с МС, протекающим с  резистентной АГ, проводят многокомпонентную гипотензивную терапию указанными выше препаратами с  обязательным включением блокаторов минералокортикоидных рецепторов (эплеренон или верошпирон).

Ступень 4 — реже назначаются α-АБ (доксазозин, празозин), которые также снижают инсулинорезистентность, улучшают углеводный и липидный обмен, но  могут вызывать постуральную гипотензию, в связи с чем их целесообразно комбинировать с β-АБ.

При многокомпонентной терапии предпочтительнее использовать фиксированные комбинации. Необходимо следить за  потреблением соли и  использованием препаратов, которые повышают АД: нестероидные противовоспалительные средства, гормоны и др. Вопрос о назначении дезагрегантов в качестве первичной профилактики ССЗ при МС и АГ окончательно не  решен.

При очень высоком сердечнососудистом риске (риск по  шкале SCORE более 10%) следует рассмотреть вопрос о назначении ацетилсалициловой кислоты при условии хорошего контроля АД. При наличии факторов риска эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ацетилсалициловая кислота может назначаться под “прикрытием” ингибиторов протонной помпы (ИПП) и/или ребамипида — универсального гастроэнтеропротектора. Клопидогрел рекомендуется как альтернативная антитромбоцитарная терапия при непереносимости аспирина.

Дислипидемии Гиполипидемическая терапия при МС также проводится по общим принципам, с учетом суммарного сердечно-сосудистого риска.

Шаг 1. Снижение веса, рациональное питание, определение сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.

Шаг 2. У  пациентов с  МС, как правило, имеется высокий сердечно-сосудистый риск (риск по шкале SCORE 5-10%), поэтому показано медикаментозное лечение и в первую очередь применение статинов (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) с  достижением целевого уровня ЛНП 2,6  ммоль/л и ниже или снижения уровня ЛНП на 50% от исходного, если до  назначения статинов он находился в пределах 2,6-5,1 ммоль/л.

Шаг 3. Интенсификация снижения ХС ЛНП может быть достигнута добавлением эзетимиба, механизм действия которого заключается в нарушении абсорбции холестерина.

Шаг 4. При невозможности достичь целевых уровней ЛНП или сохраняющемся высоком уровне триглицеридов назначаются фибраты (фенофибрат, гемфиброзил). Фенофибрат (но не  гемфиброзил) можно комбинировать со  статинами. Не  рекомендуется принимать фибраты при желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Препараты никотиновой кислоты и  секвестранты желчных кислот для длительного лечения при МС не рекомендуются.

Нарушение толерантности к глюкозе

Шаг 1. Рациональное питание с ограничением высокоусвояемых углеводов и  животных жиров, физические нагрузки.

Шаг 2. Лекарственная терапия (препарат выбора — метформин, возможно использование акарбозы). Эффективность новых поколений сахароснижающих препаратов у больных с МС не изучалась.