Раздел 1. Факторы риска коморбидности

Понятие “фактор риска” получило широкое распространение после публикации результатов первого эпидемиологического исследования, проведенного в американском городке Фремингем [5]. Современные представления убеждают нас, что лучшим подходом является использование модели множественного или суммарного риска, т.е. множество факторов риска может влиять на развитие как одного, так и нескольких заболеваний [6]. Это означает, что кроме специфических, причинных факторов риска развития того или иного состояния имеются такие общие, которые могут приводить к развитию полипатии (коморбидности), иначе говоря, факторы риска коморбидности [7].

Какие характеристики должны иметь факторы риска, чтобы привлечь внимание врача? 1. Доказана сильная связь факторов риска с заболеванием или изучаемым состоянием. 2. Высокая распространенность рассматриваемых факторов риска. 3. Разработаны научно обоснованные и эффективные методы профилактики и коррекции, учитывающие данные факторы риска. 4. Факторы влияют не на одно, а на несколько заболеваний.

Речь идет о  традиционных и  поведенческих факторах риска, хорошо изученных и плохо корректируемых, зачастую из-за малого внимания, которое уделяется врачом и  пациентом их наличию. Важно помнить, что это так называемые модифицируемые факторы риска, а значит, их можно корректировать. Основные шесть хронических неинфекционных заболеваний и семь факторов риска представлены в таблице 3. Обращает на  себя внимание, что практически каждый из  известных факторов риска ассоциируется с  большинством из  представленных заболеваний. Наибольшее число ассоциаций между болезнями и  модифицируемыми факторами риска демонстрируют поведенческие факторы риска и  ожирение. Отсюда следует, что коморбидность не есть обязательное состояние, которое характерно для стареющего населения. Коморбидность прежде всего результат поведения индивидуума (больного, пациента) и, как правило, формируется в молодом возрасте.

Какой практический вывод следует из  этого? Необходимо как можно раньше выявлять факторы риска. В амбулаторной карте, электронной истории болезни должны быть указаны уровни факторов риска. Врач, медицинская сестра, регистратор должны проводить регулярную проверку наличия в  истории указаний на  факторы риска и  их динамику в  зависимости от  возраста: один раз в  год, один раз в 3 года, один раз в 5 лет. Краткое профилактическое консультирование врач должен проводить при любом визите пациента, делая это независимо от возраста пациента и числа сопутствующих состояний. Существуют ли “нормальные” значения факторов риска? Вряд  ли уместно говорить об  этом, но  относительно безопасные уровни факторов риска представлены в таблице 4. Практически каждый фактор риска имеет конкретное количественное описание, основанное на  последних европейских и  российских рекомендациях.

Оценка нормальных значений биологических факторов риска предполагает, что их так называемый норматив зачастую определяется как целевой уровень в  зависимости от  категории риска, к  которой принадлежит больной. Важно помнить, что коморбидный пациент, как правило, относится к  категории высокого и  чаще всего к  категории очень высокого риска. А “нормативы” таких поведенческих факторов риска, как низкая физическая активность или потребление алкоголя, определяет врач в зависимости от состояния больного. Врач первичного звена должен четко представлять прогноз заболеваний, который является основой формирования плана лечебных и профилактических мероприятий. Для больных с  множественной сочетанной патологией прогноз является наиболее важным. В  практическом здравоохранении используется множество калькуляторов прогноза коморбидных пациентов.

Наиболее известен индекс М. Charlson, который представляет собой оценку сопутствующих состояний в  баллах [8]. Сумма баллов колеблется от 0 до 40 и используется для прогнозирования смертности. Для получения общей оценки суммируют баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а  также добавляют 1  балл на  каждые 10 лет жизни при превышении пациентом 40-летнего возраста (50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла и т.д.). Шкала Charlson представлена в таблице 5. Отличие индекса Charlson  — возможность использования оценки возраста пациента и определения смертности пациентов, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах — 26%, при 3-4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%. Например, больной 55 лет с суммой баллов 2 по шкале Charlson, добавляем 1 балл за то, что возраст больного превышает 40 лет, но не достигает 60. Таким образом, общая сумма баллов  — 3, что соответствует прогнозу 52%.