Раздел 13. Полифармакотерапия при коморбидных состояниях

Разработка эффективных и  безопасных схем фармакотерапии пациентов с  несколькими коморбидными состояниями является актуальной задачей современного здравоохранения. Лекарственная терапия в таких случаях подбирается всегда индивидуально ввиду того, что крайне редко можно встретить пациентов со  сходным набором заболеваний, но  можно выделить ряд подходов, позволяющих оптимизировать фармакотерапию и снизить потенциальные риски развития осложнений [79]. В первую очередь у лиц с коморбидной патологией целесообразно оценить функцию печени и  почек путем выполнения общего и  биохимического анализа крови (определение креатинина сыворотки, альбумина, общего билирубина, АСТ, АЛТ и др.). На основании полученных данных возможно рассчитать СКФ и клиренс креатинина, а у пациентов с  циррозом печени  — оценить степень тяжести поражения по шкале Чайлд-Пью. В качестве альтернативы шкале Чайлд-Пью возможно использовать индекс печеночной экстракции.

Подобный анализ позволяет обоснованно подойти к  выбору лекарственных средств и режиму их дозирования. Например, у пациентов с тяжелыми нарушениями функции и  циррозом печени следует избегать применения лекарственных средств с  узким терапевтическим окном, подвергающихся интенсивному метаболизму в печени (более 20% от общей элиминации) [80, 81]. В  случае необходимости их применения стартовую дозу рекомендуется снижать на 50% с последующей медленной титрацией доз под тщательным контролем, но  такая тактика не  подходит для лечения инфекций.

Наиболее значимые изменения режима дозирования (снижение как начальной, так и  поддерживающих доз) требуются для лекарственных средств с высоким индексом печеночной экстракции и  низкой биодоступностью. Максимальная коррекция дозы необходима для лекарственных средств с высоким индексом печеночной экстракции у пациентов с  уровнем альбумина 1,2. Наиболее безопасными с  точки зрения изменения фармакокинетики у пациентов с нарушением функции печени без сопутствующей почечной недостаточности являются лекарственные средства, выделяющиеся более чем на  90% в  неизмененном виде с мочой (таблица 44) [82-84].

Пациентам с нарушением функции почек предпочтительнее назначать лекарственные средства с  преимущественно печеночным или смешанным путем элиминации, а  также проводить коррекцию дозирования в  зависимости от  СКФ и  клиренса креатинина в  соответствии с  инструкцией по  их применению [85]. Примеры изменения дозирования некоторых лекарственных средств в зависимости от степени нарушения функции их почек приведены в таблице 45.

У пациентов с  коморбидными состояниями необходимо исключить и скорректировать “фармакологические каскады”, которые представляют собой назначение дополнительных лекарственных средств вследствие развития осложнений фармакотерапии (таблица 46). Наиболее часто коморбидные состояния отмечаются у  пациентов пожилого и  старческого возраста. Данная категория пациентов имеет ряд особенностей, отличающих ее от лиц среднего и молодого возраста. Так, специфическими целями фармакотерапии гериатрических пациентов является поддержание/улучшение функционального статуса (физического и  когнитивного) пациента с  сохранением максимально возможной его независимости от  помощи посторонних лиц. Такая цель подразумевает также профилактику прогрессирования существующих и  появления новых ГС (таблица 47).

Как и  в  других возрастных группах, у  пациента пожилого/старческого возраста фармакотерапия должна обеспечивать надежный и безопасный контроль заболевания, по  поводу которого она назначается. Ключевым принципом фармакотерапии нежизнеугрожающих состояний у  пациентов пожилого/старческого возраста является “start low and go slow” — начало терапии с малых доз с последующим медленным увеличением дозы в  случае недостаточного терапевтического эффекта [85, 86]. Важным аспектом рациональной и  безопасной фармакотерапии лиц пожилого и  старческого возраста является минимизация антихолинергической нагрузки. Антихолинергическим потенциалом обладают как традиционные антихолинергические средства, так и  препараты, не  классифицируемые как антихолинергические, но обнаружившие такую активность в эксперименте или в клинических испытаниях.

Важно понимать, что при применении одного лекарственного средства с  антихолинергической активностью значительного негативного влияния может и не быть, но при сочетании нескольких препаратов это влияние становится клинически значимым, так как повышение антихолинергической нагрузки ведет к  росту риска нежелательных реакций, таких как нарушение когнитивной функции, зрения (и как следствие  — падений и  травматизации), глотания пищи и  медикаментов, запоров, нарушений сердечного ритма и др. Оценить величину антихолинергической нагрузки возможно с  помощью шкалы AСВ (таблица 48). В  данной шкале лекарственные средства стратифицированы в зависимости от степени выраженности антихолинергической активности, что позволяет количественно оценить общую антихолинергическую нагрузку принимаемой пациентом фармакотерапии [68, 86].

Интерпретация рейтинга лекарственных средств, вошедших в  шкалу антихолинергической нагрузки ACB, производится в  соответствии с  их антихолинергической активностью: Уровень 1  — имеются потенциальные антихолинергические свойства, о  чем свидетельствуют экспериментальные исследования по оценке связывания лекарственного средства с  М-холинорецепторами. Уровень 2 — антихолинергические нежелательные побочные реакции иногда отмечались при применении лекарственного средства, как правило, в высоких дозах (клинические исследования). Уровень 3 — явные антихолинергические нежелательные побочные реакции (НПР) (клинические исследования), вплоть до делирия, при назначении препаратов в средних дозах. Схематично алгоритмы подбора фармакотерапии у  коморбидных пациентов представлены на рисунках 9-11.