Раздел 11. Коморбидные состояния при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

Коморбидность заболеваний пищеварительной системы является общепризнанным медицинским фактом, но в литературе имеется лишь ограниченное число эпидемиологических исследований, посвященных этой проблематике. Можно выделить следующие варианты “гастроэнтерологической” коморбидности: • Коморбидные функциональные расстройства ЖКТ (overlap syndrome). В отечественной литературе обычно используется термин “синдром перекреста”. Наиболее частыми вариантами коморбидных функциональных расстройств являются: функциональная диспепсия (ФД) + синдром раздраженного кишечника (СРК), ФД+БД, БД+СРК, ФД+БД+СРК. В  таблице 38 суммированы литературные данные, характеризующие коморбидность ФД и  СРК. По  данным проспективных наблюдений, наличие “синдрома перекреста” является отягощающим фактором, ухудшающим течение заболевания

Высокая частота функциональной коморбидности связана с  наличием при этих расстройствах общих патогенетических звеньев [62]. Основные из них следующие: • Психологические нарушения. • Висцеральная гиперчувствительность. • Нарушение моторики. • Изменение функции иммунной системы. • Нарушение состава кишечной микробиоты. • Нарушение проницаемости слизистой оболочки. Все факторы, агрессивно влияющие на проницаемость слизистой, можно разделить на  три группы: внутрипросветные экзогенные, внутрипросветные эндогенные и  внепросветные. К  внутрипросветным экзогенным относятся: бактерии, в  том числе H. pylori, этанол, лекарственные средства (НПВП, глюкокортикоиды, цитостатики), компоненты пищи (специи и др.). Основные эндогенные внутрипросветные факторы включают соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты. Среди внепросветных агрессивных факторов следует назвать провоспалительные цитокины, продукты нарушенных метаболических процессов (мочевина и др.), токсины бактерий, соли тяжелых металлов [63-65]. Слизистая оболочка как желудка, так и кишечника обладает тремя естественными уровнями защиты от воздействия агрессивных факторов: •  Преэпителиальный уровень: слой слизи и бикарбонатов, покрывающий эпителий. •  Эпителиальный уровень: плотные межклеточные контакты, высокая скорость регенерации эпителия. •  Субэпителиальный или постэпителиальный уровень защиты: нормальный кровоток для быстрой регенерации клеток. Важнейшую роль в  организации всех уровней защиты играют ПГ с  цитопротективными свойствами. Они стимулируют и содействуют функционированию почти всех механизмов защиты слизистой оболочки ЖКТ. Непрерывная генерация ПГ клетками слизистой оболочки ЖКТ является необходимым условием для обеспечения структурной целостности и  защиты против ульцерогенных и некротизирующих факторов. Установлено, что ПГ ингибируют желудочную секрецию, увеличивают кровоток, усиливают слизе-бикарбонато-фосфолипидный барьер, ускоряют эпителиальную репарацию и  заживление язв и  эрозий, восстанавливают нарушенные плотные контакты между эпителиальными клетками слизистой оболочки ЖКТ

Как уже отмечалось, важнейшим механизмом эпителиальной защиты является комплекс плотных контактов. Его основные компоненты представлены в таблице 39. Установление универсальных патофизиологических механизмов, лежащих в основе коморбидности функциональных расстройств ЖКТ, привело к  существенным изменениям в  наших представлениях о механизмах их развития.

К основным положениям новой концепции коморбидности функциональных расстройств пищеварительной системы, которую можно назвать концепция универсальной многоуровневой защиты, следует отнести: • Функциональные расстройства ЖКТ развиваются на базе генетических (иммуногенетических) предпосылок при воздействии фенотипических факторов агрессии. • Следствием воздействия внутри- и внепросветных факторов агрессии является повышение проницаемости слизистой оболочки ЖКТ, проникновение в  нее бактерий и  токсических веществ, в  результате чего развивается субклиническое воспаление (низкоуровневое воспаление). • Вследствие субклинического воспаления возникают нарушения на всех трех уровнях защиты (преэпителиальном, эпителиальном и  субэпителиальном). • Важнейшую роль при этом играют нарушения в  системах плотных контактов и  цитопротективных ПГ. • Указанные нарушения вторично хронизируют ключевой патофизиологический механизм  — синдром повышенной проницаемости слизистой. • Развитие данного синдрома способствует персистенции субклинического воспаления. • Указанные нарушения являются универсальными и возникают на всех “этажах” ЖКТ.

Следует отметить, что рассмотренная концепция базируется на ряде фундаментальных исследований, проведенных в  последние десятилетия. Вероятно, наиболее важное значение имела теория “Весы Шея”, предложенная еще в 1959г. В соответствии с данной концепцией, поражения ЖКТ — это всегда дисбаланс между факторами агрессии и  защиты. Можно констатировать, что концепция синдрома повышенной проницаемости слизистой полностью укладывается в  теорию “Весы Шея”. Каковы же практические следствия разработки концепции универсальной многоуровневой защиты? Нам представляется, что она дает возможность пересмотреть стратегию терапии коморбидных функциональных расстройств с акцентом на усилении всех 3 уровней защиты. Возможности такой терапии, появившиеся в нашей стране в последние годы, будут рассмотрены ниже.

Ко второй группе коморбидных страданий пищеварительной системы можно отнести функционально-органические коморбидные расстройства. Примерами являются сочетания ФД с  эрозивноязвенными вариантами гастроэзофагеальной  рефлюксной болезни (ГЭРБ), язвенной болезни с СРК, ЖКБ с СРК. В таблице 40 суммированы некоторые литературные данные. Третья группа объединяет заболевания, характеризующиеся органической коморбидностью, например ЖКБ и НАЖБП или язвенный колит и склерозирующий холангит. Кроме того, по  мнению профессора N. Talley, целесообразно выделять внутриорганную, внутрисистемную, межсистемную и  внесистемную коморбидность. Примером анализа внесистемной коморбидности является рисунок 7.

В соответствии с рекомендациями РГА (Российской гастроэнтерологической ассоциации), диагностика коморбидных функциональных расстройств осуществляется на  тех  же принципах, что и  изолированных функциональных расстройств. В  отличие от  разработчиков Римских критериев IV, являющихся сторонниками позитивной диагностики функциональных расстройств ЖКТ, РГА последовательно подчеркивает необходимость диагностики исключения. Другими словами, каждый пациент с  подозрением на  функциональную коморбидность нуждается в  углубленной дифференциально-диагностической программе.