5.1 Профилактика развития БЛД у недоношенных детей
Рекомендуется недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД проводить кислородотерапию в родильном зале под контролем показателей предуктальной SpO2, с титрованием дополнительного кислорода для достижения показателей SpO2 в рекомендуемом диапазоне значений: к 1 мин-60-65%; 3 мин-70- 75%; 5 мин-80-85%; 10 мин и далее – 85-95% для предотвращения оксидативного повреждения легких [88,129–134].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Стратегии профилактики БЛД с помощью вмешательств в родильном зале имеют большой потенциал для влияния на долгосрочные результаты [131]. В настоящее время общая рекомендация, основанная на индивидуальном анализе восьми РКИ, состоит в том, чтобы начать непрерывный мониторинг SpO2 сразу после рождения и титровать дополнительный кислород для достижения показателей SpO2> 80% к 5 минутам жизни [134]. Новорожденным ГВ более 28 недель следует начинать проведение респираторной терапии с воздуха, новорожденным ГВ менее 28 недель – с 30% О2.
Рекомендуется при проведении респираторной терапии и/или кислородотерапии у недоношенных новорожденных с высоким риском развития БЛД вне родильного зала поддержание целевого насыщения гемоглобина кислородом (сатурации) в пределах 91-95% для предотвращения гипоксемии и гипероксии [49,88,89].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Данные проспективного метаанализа оксигенации новорожденных показали, что использование более низкого целевого диапазона (85-89%) было связано с повышенным риском смертности до выписки [77].
Недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД при наличии дыхательных нарушений рекомендуется по возможности избегать инвазивной ИВЛ путем применения стартовой неинвазивной респираторной поддержки СРАР и других 46 неинвазивных стратегий (NIPPV, SNIPPV) для предотвращения повреждения легких [52,53,135].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств- 1).
Недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД при проведении инвазивной ИВЛ рекомендуется контроль и поддержание целевого дыхательного объема для предотвращения волюмо- и баротравмы легких [4,5,31,114,136–138].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарий: Метаанализ 20 РКИ и квази-рандомизированных исследований показал, что вентиляция с целевым объемом была связана со снижением риска комбинированного исхода смерти или БЛД на 36 неделе ПКВ [114]. Целевой дыхательный объем, контролируемый при помощи проксимального (расположенного у тройника дыхательного контура пациента) датчика потока, при РДС рекомендуется устанавливать в пределах 4-6 мл/кг для обеспечения целевых показателей SaO2 91-95%. Для снижения риска вентилятор ассоциированного повреждения легких при наличии технической возможности может быть использована стратегия ИВЛ с гарантированным объемом [49,114,139].
Рекомендуется раннее селективное назначение легочных сурфактантов (код АТХ R07AA) недоношенным новорожденным с высоким риском развития БЛД для лечения и профилактики респираторного дистресс-синдрома и предотвращения повреждения легких [49,114].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: К препаратам легочных сурфактантов для раннего введения с доказанной эффективностью относятся берактант** (код АТХ R07AA), порактант альфа** (код АТХ R07AA), бовактант (код АТХ R07AA). Дозы препаратов вводятся в сооответствии с инструкцией к препарату (Приложение А3). Раннее селективное введение препарата группы легочные сурфактанты по сравнению с отсроченным селективным его введением связано со снижением риска БЛД или смертности на 36-й неделе ПКВ [114].
Для лечения и профилактики РДС у недоношенных новорожденных с высоким риском развития БЛД, находящихся на неинвазивной респираторной терапии, при проведении сурфактантной терапии рекомендуется предпочтительное использование малоинвазивных методик введения препарата группы легочные сурфактанты (код АТХ R07AA) [114,140–143] .
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Раннее селективное малоинвазивное введение легочного сурфактанта в сравнении с традиционным методом и методом INSURE позволяет избежать интубации трахеи, снизить потребность в проведении инвазивной ИВЛ и, как следствие, минимизировать ИВЛ-ассоциированное повреждение легких, что приводит к снижению комбинированного риска БЛД или смертности на 36-й неделе ПКВ [114] [140]. Основные принципы выполнения малоинвазивного введения легочного сурфактанта через тонкий катетер: -Проводится на фоне эффективного самостоятельного дыхания ребенка, респираторная терапия которому осуществляется методом СРАР/ неинвазивная ИВЛ. -Процедура должна выполняться квалифицированным врачом, обученным данной методике. -В ходе всей процедуры должен проводиться непрерывный мониторинг ЧСС, SpO2, температуры тела.
При проведении инвазивной традиционной ИВЛ у недоношенных новорожденных с РДС рекомендуется использование короткого времени вдоха, физиологической частоты циклов респиратора и постоянного ПДКВ не менее 4-6 см водн. ст. для снижения вентилятор-ассоциированного повреждения легких [93,95,144,145].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарий: протективные респираторные стратегии, которые используются в остром периоде течения РДС у недоношенных новорожденных, ориентированы на сурфактант-дефицитную модель легкого. В условиях низкого комплайнса и нормальной резистентности, время, необходимое для полного заполнения/опорожнения легких, достаточно мало (константа времени короткая). Таким образом, наиболее бережной вентиляцией может считаться 48 вентиляция малым дыхательным объемом 4-6 мл/кг, высокой частотой циклов респиратора 40-60 в минуту, с коротким временем вдоха 0,3-0,4с, ПДКВ 4-6 см вод. ст для поддержания функциональной остаточной емкости легких.