3.1 Консервативное лечение
3.1.1. Респираторная терапия /кислородотерапия
Детям с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при наличии показаний рекомендуется проведение респираторной терапии под контролем КОС и газового состава крови с целью купирования дыхательной недостаточности и ликвидации гипоксемии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Выбор метода респираторной терапии осуществляется индивидуально в зависимости от показаний. С целью снижения вентиляторассоциированного повреждения легких у детей с БЛД допустимые показатели рН и PaСО2 на любом из видов респираторной терапии могут находиться в диапазоне умеренного (пермиссивного) ацидоза и пермиссивной гиперкапнии [93–95]. Примерным диапазоном пермиссивного ацидоза считается рН крови в пределах 7,25 -7,35, пермиссивной гиперкапнии – PaСО2 в пределах 45-60 мм рт. ст. Eсли ребенок с БЛД нуждается в инвазивной ИВЛ, режим и параметры ИВЛ определяются индивидуально в зависимости от клинической, рентгенологической картины и стадии заболевания.
При стабильном снижении потребности в кислороде ниже 40% у ребенка на ИВЛ, целесообразен переход на неинвазивную респираторную терапию – неинвазивная ИВЛ, CPAP [4,96,97]. Критерии экстубации: -отсутствие аномалий строения дыхательных путей, трахео-, ларинго- и бронхомаляции; -FiO2 ≤0,4 на протяжении как минимум 48 часов; -стабильная оксигенация при манипуляциях и кормлении; -стабильная прибавка массы тела в течение 5-7 дней перед экстубацией; -полное энтеральное питание; -отсутствие признаков активно текущего инфекционного процесса и неудачных попыток экстубации в течение предыдущих 48 часов.
Рекомендуется проводить кислородотерапию пациентам с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при невозможности поддержания целевых значений SpO2 91-95%, для купирования гипоксемии [4,48,49,67,70,90,91,98–100].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Пациенту с БЛД рекомендуется поддержание целевого насыщения гемоглобина кислородом в пределах 91-95% для предотвращения развития легочной гипертензии и легочного сердца [70,99]. Рекомендуется проводить длительную кислородотерапию детям с тяжелой БЛД, осложненной ДН II степени (приложение А3.3) и/или легочной гипертензией. У детей с ЛГ, требующих кислородотерапии, рекомендуется поддерживать более высокие целевые значения предуктальной SpO2 - в пределах 92-96%. При снижении потребности в кислороде менее 25-30% целесообразно переходить на подачу О2 через низкопоточные носовые канюли с последующей постепенной отменой. [67,91,100]. Длительная кислородотерапия у детей с хронической гипоксемией на фоне БЛД проводится в домашних условиях с использованием концентратора кислорода под контролем пульсоксиметрии в течение суток через назальные канюли при SpO2 <90-92% (при наличии ЛГ при SpO2 <92-94%).
Данные показатели SpO2, расцениваемые в качестве показаний для пролонгированной кислородоетрапии, должны определяться на указанном уровне в течение не менее 5% от всего времени пролонгированной пульсокиметрии (см. раздел 2.4 «Инструментальные диагностические исследования»). При решении вопроса о проведении кислородотерапии измерения SpO2 должны проводить по крайней мере в течение 6–12 ч, обязательно как во время сна, так и во время бодрствования и кормления. Нижняя граница SpO2 должна быть зарегистрирована как минимум в течение 95% времени всей продолжительности записи показателей [101,102]. Если кислородозависимые дети без ЛГ могут поддерживать SpO2 в пределах более 92% при дыхании комнатным воздухом в течение 2 ч, а скорость потока кислорода через носовые канюли составляет менее 0,1–0,2 л/мин, то их можно постепенно начинать отлучать от дополнительного кислорода во время бодрствования, а затем и во время сна [4].
Детям с БЛД и с подозрением на развитие БЛД при длительном нахождении на инвазивной ИВЛ рекомендуется адаптация режимов и параметров ИВЛ 30 соответственно патофизиологическим изменениям легочной механики [4,103,104] для предотвращения дальнейшего повреждения и обеспечения репарации легочной ткани.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии: Большинство случаев тяжелой БЛД характеризуется превалированием повышенной резистентности дыхательных путей при относительно нормальной растяжимости, что определяет функциональное сходство с бронхиальной астмой и тяжелым острым бронхиолитом. Высокая резистентность, в свою очередь, определяет относительно длинную константу времени. Анатомически и функционально легкие при БЛД неоднородны с чередованием функционально сохранных участков легочной ткани с участками эмфизематозного вздутия, интерстициальной эмфиземы, и, с другой стороны, с участками консолидации, мигрирующими ателектазами. Параметры традиционной ИВЛ, рекомендуемые у детей с тяжелой БЛД: пролонгированное время вдоха от 0,45 до 0,6-0,7с, низкую частоту аппаратных вдохов - от 30 до 17-20 в мин, высокие значения Vte от 8 до 12 мл/кг, для достижения адекватной минутной вентиляции и предотвращения формирования «воздушных ловушек», PEEP не менее 5-6 см вод. ст. (в отдельных случаях -до 6-8 см вод.ст).
При проведении ИВЛ важно учитывать длинную константу времени, необходимую для адекватной вентиляции пораженных участков легочной ткани и достижения оптимального соотношения вентиляции и перфузии. Применение стратегии ИВЛ с высоким дыхательным объемом, низкой частотой циклов респиратора и длинным выдохом способствует нормализации вентиляционноперфузионных отношений, обеспечению опорожнения пораженных альвеол, предотвращению формирования «воздушных ловушек», репарации легочной ткани и достижению целей адекватного неврологического развития за счет достижения респираторного комфорта и уменьшения потребности в назначении седативной терапии. В настоящее время доказательная база стратегии вентиляции с низкой частотой и большим дыхательным объемом недостаточна, но эта стратегия хорошо обоснована клиническим опытом и соответствует текущему пониманию патофизиологии тяжелой БЛД. [104].