3.1 Первая помощь
Первая медицинская помощь при ОИК включает надлежащее обезболивание и внутривенное введение нефракционированного гепарина (НФГ): сначала 5 000 МЕ или 70 – 100 МЕ/кг с последующей инфузией, доза подбирается в зависимости от реакции пациента и мониторируется путем исследования активированного времени свертывания или активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с достижением целевого диапазона в 1,5-2,0 раза превышающего верхнюю границу нормы.. Антикоагулянтная терапия снижает риск повторной эмболии, распространение тромбоза в дистальном и проксимальном направлении, также оказывает противовоспалительный эффект [91,92]. Несмотря на то, что эта тактика широко используется, современных рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность НФГ при ОИК не проводилось, также не было ни одного рандомизированного исследования, сравнивающего нефракционированный НФГ с другими антикоагулянтами [93].
В РКИ, проводимом в 1980- е годы, пациентам, перенесшим открытое хирургическое вмешательство по поводу эмболии, вводили либо 5 000 МЕ НФГ до оперативного вмешательства с последующей полной внутривенной гепаринизацией и введением антогонистов витамина К до достижения эффективной гипокоагуляции, либо совсем не проводили антикоагулянтного лечения [94]. Это исследование не продемонстрировало какого-либо очевидного преимущества АК, но отмечалось ожидаемое повышение частоты геморрагических осложнений. Однако структура исследования не позволила сделать какое-либо заключение в отношении пользы и безопасности введения только одной дозы НФГ до оперативного вмешательства. Другое исследование из США представило результаты лечения 87 пациентов, которым требовался перевод в сосудистый центр (36% с тяжелой ишемией).
Исследование показало, что несмотря на то, что 76 пациентам вводился НФГ до перевода, только у 44 пациентов (58%) был достигнут терапевтический уровень антикоагуляции, а у тех пациентов, у которых он не был достигнут, частота повторных вмешательств была выше (47%) [95]. 33 У пациентов с возможной или подтвержденной тромбоцитопенией, в том числе вызванной введением гепарин, препаратами выбора могут быть фондапаринукс и бивалирудин [96]. Другие мероприятия, которые могут быть эффективны у пациентов с ОИК, включают инфузионную терапию и дополнительную оксигенотерапию [97].
Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризации, рекомендовано применение гепарина [91–93]. УДД 3 УУР С.
Комментарии: Лечение больных с ОИК должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном отделении тотчас после установления диагноза ОИК. Пациентам с тромбоцитопенией целесообразно проведение консультации гематолога. В литературе существует и понятие паллиативной помощи при ОИК. В исследовании Campbell с соавт. паллиативное лечение провели 30 пациентам с тяжелой ишемией конечности, у 12 из них (40%) была диагностирована ОИК. Медианная продолжительность жизни после принятия решения о паллиативной стратегии помощи составила 3,5 суток (от <24 ч до 42 суток). Самыми частыми причинами отказа от активной хирургической тактики были заболевания сердца (n=20; 66,7%) и ОНМК (n=14; 46,7%) [98].
Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризацию, рекомендовано проведение дополнительной оксигенотерапии [97]. УДД 5 УУР С.
Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризацию, рекомендовано применение надлежащего обезболивания и инфузионной терапии [91–93]. УДД 5 УУР С.