16. Кардиоваскулярная профилактика у отдельных категорий пациентов

Ключевые положения

• ФП, как независимый ФР, повышает общий риск смерти в 2 раза у женщин и в 1,5 раза у мужчин;
• Пациентам с ФП рекомендована статификация риска развития инсульта и кровотечений с использованием шкал CHA2DS2-VASc и HAS-BLED с целью решения вопроса о назначении антикоагулянтов. ФП относится к самым распространенным наджелудочковым тахикаритмиям.

Частота выявления ФП в общей популяции варьирует от 2 до 4%. При этом ожидается увеличение распространенности ФП более чем в 2 раза ввиду старения населения, улучшения диагностики вследствии активного проведения профилактических обследований, а также снижения смертности от ССЗ [706]. Известно, что ФП сопряжена с возрастанием общего риска смерти, риска ССО и заболеваний почек [707]. Имеются данные, указывающие на большую значимость ФП в качестве ФР у женщин, но более частое развитие ФП у мужчин [708, 709].

Основу патогенеза аритмии составляет развитие устойчивого нарушения ритма сердца за счет образования триггера, который запускает аритмию, и субстрата, поддерживающего его развитие [710]. Чаще всего установить этиологический фактор развившейся ФП практически невозможно. Однако можно выделить различные клинические состояния, которые могут привести к аритмии: (1) врожденные или приобретенные органические поражения миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов; (2) АГ; 148 (3) ИБС; (4) СН; (5) нарушения гормонального фона (в первую очередь функции щитовидной железы); (6) возраст старше 40 лет; (7) ожирение и избыточная МТ; (8) СД; (9) синдром обструктивного апноэ сна. Основные риски ССО у пациентов с ФП включают высокий риск развития ИИ и системных тромбоэмболий, ассоциированных с высокой летальностью и инвалидизацией пациентов [711]. Годичный риск ИИ у пациентов с ФП составляет 5%, что диктует необходимость коррекции модифицируемых ФР ФП, а также применения антикоагулянтной терапии [710, 712]. Наличие ФП тесно связано с когнитивными расстройствами, от умеренных до развития деменции [713].

ФП, как независимый ФР, повышает общий риск смерти в 2 раза у женщин и в 1,5 раза у мужчин [714]. Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий

Ключевые аспекты ведения пациентов с ФП можно свести к нескольким принципам: прием антикоагулянтов с целью профилактики инсульта и тромбоэмболических событий, контроль симптомов ФП, лечение сопутствующих кардиологических и коморбидных состояний [712]. Лечение ФП в соответствии с этими принципами способствует снижению риска ССО (в первую очередь МИ), госпитализаций, показателей инвалидизации и смертности [710, 712, 715-718]. Как известно, основными формами осложнений ФП являются инсульты и другие тромбоэмболические осложнения. При отсутствии противопоказаний, все пациенты с ФП нуждаются в назначении антикоагулянтной терапии, показания к которой формируются исходя из шкалы оценки риска инсульта CHA2DS2-VASc. В тоже время, следует оценивать риски кровотечений.

В ходе диспансерного наблюдения пациентов с ФП рекомендуется регулярно оценивать наличие и динамику фоновых заболеваний и ФР с целью снижения риска осложнений [710, 719, 720]. Другим важным компонентом в тактике ведения пациентов с ФП является борьба с модифицируемыми ФР ССО. У пациентов с хронической СН и персистирующей ФП лечение основного заболевания способствует улучшению контроля ритма сердца [717]. Поскольку АГ является важным ФР ФП, лечение гипертонии является обязательным компонентом в тактике ведения пациентов с ФП. Еще одним важным ФР ФП является злоупотребление алкоголем. У регулярно злоупотребляющих алкоголем лиц воздержание от его приема приводит к снижению частоты рецидивов ФП [721-723]. Польза умеренных физических нагрузок при ФП была продемонстрирована во многих исследованиях [724-726].

Однако, следует избегать чрезмерных физических нагрузок, так как частота возникновения ФП среди спортсменов 149 более высока, главным образом в тех видах спорта, которые требуют повышенной выносливости [727-730]. Снижение МТ у пациентов с ожирением снижает вероятность рецидивов ФП и улучшает переносимость ФП [721, 731-737]. Пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна рекомендуется применение методов лечения, основанных на создании положительного давления в дыхательных путях, что способствуют снижению вероятности рецидивирования ФП [737-741]. Оптимальный контроль гликемического статуса не влияет на частоту случаев впервые возникшей ФП, но снижает вероятность рецидивирования аритмии после катетерной аблации [722, 743]. Все пациенты с ФП и СН должны получать лечение СН в соответствии с рекомендациями [744, 745].

Таблица 49

Рекомендации по коррекции образа жизни, факторов риска и лечению сопутствующих заболеваний у пациентов с фибрилляцией предсердий [710, 712]