Ф.И. О. пациента:
| | День |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Были ли у Вас отеки за последние 24 часа? | Нет | | | | | | | |
| Да | | | | | | | |
| Просим Вас заполнять указанные ниже поля только в том случае, если в течение последних 24 часов у Вас наблюдался хотя бы один отек! |
| В течении какого времени присутствовал отек/отеки (пожалуйста, отметьте все подходящиепромежутки времени!) | 0:00 – 8:00 ч | | | | | | | |
| 8:00 – 16:00 ч | | | | | | | |
| 16:00 – 24:00 ч | | | | | | | |
| Насколько сильными являются или являлись вызванные отеком/отеками симптомы (например, боль, жжение, зуд)? | Симптомов нет/не было | | | | | | | |
| Легкие | | | | | | | |
| Средние | | | | | | | |
| Сильные | | | | | | | |
| Насколько отек/отеки ограничиваютили ограничивали Вашу повседневную деятельность? | Без ограничений | | | | | | | |
| Немного | | | | | | | |
| Значительно | | | | | | | |
| Полностью (заниматься повседневной деятельностью(было) невозможно) | | | | | | | |
| Как Вы считаете, данный отек/отекинегативно отражаются (отразились)на Вашем внешнем виде? | Нет | | | | | | | |
| Немного | | | | | | | |
| Умеренно | | | | | | | |
| Сильно | | | | | | | |
| Как бы Вы оценили общую выраженность/тяжесть данного отека/отеков? | Несущественная | | | | | | | |
| Слабая | | | | | | | |
| Средняя | | | | | | | |
| Сильная | | | | | | | |