3.1 Консервативное лечение
Новорождённым с неинвазивным кандидозом кожи и слизистых оболочек (молочница, пелёночный дерматит) с низким риском возникновения диссеминированной системной грибковой инфекции рекомендуется назначение противомикробных препаратов и антисептиков для местного лечения заболеваний полости рта (код АТХ А01АВ) и противогрибковых препаратов для местного применения (код АТХ D01A) [39–42].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: При кандидозе полости рта рекомендуется препарат клотримазол 1% раствор для местного лечения заболеваний полости рта, который наносится на поражённые участки слизистой оболочки полости рта три-четыре раза в день между кормлениями до полного исчезновения клинических проявлений заболевания. При пелёночном дерматите используются местные противогрибковые средства (код АТХ D01A), такие как: нистатин, клотримазол, миконазол, которые можно наносить на область подгузника при каждой смене подгузника [66–68]. 18 Системные противогрибковые препараты используются только в том случае, если местная терапия неэффективна, целесообразно использовать флуконазол (3 мг/кг, один раз в день в течение семи дней), поскольку он хорошо переносится и эффективен у новорождённых [39–42]. Врождённый грибковый дерматит - довольно редкое заболевание. Исследования, посвящённые его лечению, ограничены, поэтому целесообразно использовать системную противогрибковую терапию. Контролируемых клинических испытаний для определения оптимальной продолжительности терапии не проводилось. Противогрибковые средства местного действия необходимо использовать до исчезновения поражений, а системная терапия должна проводиться минимум 21– 28 дней [69].
Новорождённым при подозрении на развитие инвазивного кандидоза, вызванного Candida albicans, до момента получения микробиологического подтверждения рекомендуется назначение противогрибкового препарата системного действия из группы производных триазола (код АТХ J02AC) - флуконазол** в дозе 12 мг/кг/сут ежедневно [9,13,16,26,29,37,44,70].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).
Новорождённым при подозрении на развитие инвазивного кандидоза, вызванного грибами Candida non-albicans или Candida albicans, резистентными к флуконазолу, до момента получения результата микробиологического (культурального) исследования рекомендуется назначение других противогрибковых препаратов системного действия (код АТХ J02AX) - микафунгин** в стартовой дозе 4 мг/кг/сут (с повышением дозы до 10 мг/кг/сут при неэффективности или при подозрении на развитие гематогенного кандидозного менингоэнцефалита, учитывая дозозависимое проникновение микафунгина в ЦНС) [9,13,16,26,29,37,44,70].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий: Препарат микафунгин** относится к группе эхинокандинов. Основные принципы терапии инвазивного кандидоза: Стартовая антимикотическая терапия должна быть назначена не позднее первых 12 часов от момента выявления Candida sp. при культуральном 19 исследовании крови и/или материала из иных стерильных локусов (спинномозговая жидкость (СМЖ), плевральной жидкости и др.) [27, 29]. Целенаправленная антимикотическая терапия должна быть назначена с учётом чувствительности выявленного возбудителя к противогрибковым препаратам. Наряду с проведением целенаправленной противогрибковой терапии необходимо осуществлять замену всех сосудистых и иных катетеров, эндотрахеальной трубки, любых видов дренажей и пластиковых устройств с момента постановки диагноза инвазивного кандидоза [31]. Алгоритм эмпирической терапии при подозрении на развитие инвазивного кандидоза у новорождённых представлен в приложении Б2.
После получения подтверждения инвазивного кандидоза и определения чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам новорождённому при необходимости рекомендуется провести коррекцию противогрибкового препарата системного действия, ориентируясь на результаты микробиологического исследования [19,20,25–27,29,71,72].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Препараты для проведения целенаправленной противогрибковой терапии у новорождённых в зависимости от вида выявленного возбудителя представлены в таблице 1 [19, 20, 25–27, 29, 71, 72].
Таблица 1. Выбор препаратов для проведения целенаправленной противогрибковой терапии в зависимости от вида грибов рода Candida
&hide_Cookie=yes)
При лечении ИК у новорождённых препараты из группы эхинокандинов и противогрибковых антибиотиков (код АТХ J02AA) (амфотерицин В**) демонстрируют одинаковую эффективность.
Однако, препараты из группы эхинокандинов вызывают меньшее количество побочных эффектов и являются более предпочтительными для лечения ИК в неонатологии. Среди противогрибковых препаратов из группы эхинокандинов лишь микафунгин** (код АТХ J02AX) разрешён к применению в неонатологии [8,19,73,74]. При лечении тяжёлых, длительно текущих системных грибковых инфекций, вызванных резистентными штаммами грибов рода Candida, в терапии может быть использован препарат #вориконазол**, относящийся к группе триазолов (код АТХ J02AC03). Препарат относится к лекарственным веществам off-label, решение о его назначении должно приниматься совместно с клиническим фармакологом либо консилионно, на основании результатов клиниколабораторной и инструментальной оценки особенностей течения заболевания, с учётом микробиологических данных, и требует получения информированного согласия родителей/законных представителей пациента. Рекомендуемые дозы противогрибковых препаратов, применяемых при лечении инвазивного кандидоза у новорождённых, в том числе недоношенных детей, представлены в таблице 2.