7.1. Коронавирусная инфекция (COVID-19) у больных ВИЧ-инфекцией
В настоящее время идет накопление данных о течение COVID-19 у больных ВИЧ-инфекцией и возможном влиянии этого заболевания на течение ВИЧ-инфекции, в том числе о влиянии пандемии на качество медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией. В большинстве исследований показан повышенный риск госпитализаций и смерти от COVID-19 у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, с низким количеством CD4 + -лимфоцитов и высоким содержанием РНК ВИЧ в плазме крови. У пациентов с ВИЧ- инфекцией, не получающих АРТ, вероятность летального исхода после поступления в стационар с COVID-19 на 45% выше, чем у людей, принимающих АРТ. У больных ВИЧ-инфекцией с количеством CD4+ - лимфоцитов < 200 клеток/мкл и уровнем РНК ВИЧ > 1000 копий/мл отмечен повышенный риск смерти от коронавирусной инфекции вне зависимости от приема АРТ.
Как и в основной популяции населения, при наличии ВИЧ-инфекции риск тяжелого течения инфекции COVID-19 выше у лиц старшего возраста, мужского пола или страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями легких, диабетом, ожирением. Нет достоверных данных об эффективности АРВП для профилактики и лечения COVID-19. Частота регистрации коронавирусной инфекции у лиц, получающих доконтактную профилактику ВИЧ (TDF/FTC), не ниже, чем в основной популяции. Отсутствуют доказательства необходимости смены схемы АРТ у больных ВИЧ-инфекцией с целью профилактики или лечения COVID-19. Больным ВИЧ-инфекцией необходимо рекомендовать использование доступных средств защиты и профилактических мер для минимизации вероятности заражения коронавирусной инфекцией (ношение масок, респираторов, социальная дистанция, обращение к врачу при развитии симптомов ОРВИ).
Для снижения вероятности контактов с больными коронавирусной инфекцией следует поддерживать связь (по телефону, при помощи смс, видеосвязи) между лечащим врачом и больными ВИЧинфекцией, обеспечить пациентам запас антиретровирусных препаратов на 3– 6 мес., при необходимости и более, а также запас препаратов для сопутствующей терапии и профилактики вторичных заболеваний. Больным ВИЧ-инфекцией необходимо рекомендовать отказ от курения как фактора, повышающего риск развития заболеваний легких.
Во временных методических рекомендациях Минздрава России «Профилактика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», (версия 16 от 18.08.2022) в качестве этиотропной и патогенетической терапии рекомендованы следующие препараты: фавипиравир, молнупиравир, ремдесивир, умифеновир, ИФН-α, моноклональные антитела, ингибирующие рецепторы ИЛ-6 (тоцилизумаб и сарилумаб), моноклональные антитела, ингибирующие рецепторы IL-6 (тоцилизумаб и сарилумаб), человеческие моноклональные антитела IgG1/каппа изотипа к ИЛ-1β (канакинумаб), ингибиторы янус-киназ (барицитиниб и тофацитиниб), ингибиторы ИЛ-6 (олокизумаб и левилимаб), ИФН-β-1b, корткостероиды (дексаметазон, метилпреднизолон), антикоагулянты (прямые пероральные антикоагулянты, низкомолекулярные гепарины).
Фавипиравир является пролекарством, которое подвергается рибозилированию и фосфорилированию внутриклеточно, метаболизируется до его активной формы, фавипиравир-рибофуранозил-5'-трифосфат (фавипиравир-RTP). Фавипиравир-RTP связывается и ингибирует РНКзависимую РНК-полимеразу (RdRp), что в конечном итоге предотвращает вирусную транскрипцию и репликацию.
Фавипиравир в основном метаболизируется альдегидоксидазой и не подвергается CYPопосредованному метаболизму, поэтому практически не взаимодействует с антиретровирусными препаратами. При одновременном назначении фавипиравира и TDF, возможно, замедление выведения TDF и увеличение риска развития патологии почек. Необходим тщательный мониторинг функции почек. Молнупиравир обладает противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2 и других РНК-содержащих вирусов и представляет собой низкомолекулярное рибонуклеозидное пролекарство N-гидроксицитидина (NHC). После приема молнупиравира NHC фосфорилируется до трифосфата NHC. Трифосфат NHC встраивается в вирусную РНК с помощью РНКполимеразы, создавая ошибки в вирусном геноме путем включения гуанозина или аденозина в цепь РНК.
С каждым циклом репликации вируса мутации накапливаются, что в конечном итоге делает вирус SARS-CoV-2 неинфекционным и неспособным к репликации. В Российской Федерации молнупиравир зарегистрирован для лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) легкого или среднетяжелого течения у взрослых, в том числе с повышенным риском прогрессирования заболевания до тяжелого течения и не требующих дополнительной оксигенотерапии. Лечение молнупиравиром должно быть начато как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания. Не взаимодействует с антиретровирусными препаратами. Ремдесивир - активный метаболит выступает в качестве аналога аденозинтрифосфата (АТФ) и конкурирует с природным АТФ-субстратом за включение в формирующиеся РНК-цепи с помощью РНК-зависимой РНКполимеразы SARS-CoV-2. Не взаимодействует с антиретровирусными препаратами.
Умифеновир относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран. Специальные клинические исследования, посвященные изучению взаимодействий умифеновира с другими лекарственными средствами, не проводились. Нирматрелвир - может применяться для лечения пациентов с COVID-19 в сочетании с ритонавиром. В основе механизма действия препарата нирматрелвир+ритонавир лежит блокирование активности протеазы SARSCoV-2-3CL и предотвращение репликации вируса.
В Российской Федерации нирматрелвир+ритонавир показан для лечения COVID-19 легкого и среднетяжелого течения у взрослых, в том числе с повышенным риском прогрессирования заболевания до более тяжелого течения и не требующих дополнительной оксигенотерапии. Лечение лекарственным препаратом, содержащим нирматрелвир+ритонавир, должно быть начато как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания.