3.1 Консервативное лечение
У пациентов с подозрением на КДИ рекомендуется (если это возможно) отменить антибактериальные препараты, на фоне которых появились клинические симптомы КДИ, 18 так как это препятствует выздоровлению и значимо увеличивает риск рецидива [2-6,8- 11,17,55,72,77,78].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Прекращение антибиотикотерапии следует рассматривать у всех пациентов с инфекцией C. difficile, если это не ставит под угрозу жизнь пациента, либо значимо не препятствует выздоровлению от другого заболевания [2-6,8-11,72]. Целесообразно увеличивать продолжительность терапии ИКД до тех пор, пока не будет завершен другой курс антибиотикотерапии [11]. Первостепенное значение имеет полная отмена парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолонов, цефалоспоринов, клиндамицина, карбапенемов) – основных факторов риска развития КДИ [55]. Пациенты с легкой диареей и нормальным или незначительно повышенным количеством лейкоцитов и нормальным уровнем креатинина, которые не подвержены риску тяжелого заболевания или осложнений, могут наблюдаться в течение нескольких дней, чтобы определить, достаточно ли прекращения антибиотикотерапии для устранения этого состояния [10]. В 10-летнем проспективном исследовании 908 пациентов с документированной диареей C. difficile 15% ответили на прекращение приема только антибиотиков [10,79].
Антибиотикотерапия КДИ должна начинаться эмпирически, если ожидается существенная задержка лабораторного подтверждения (> 48 часов) или если у пациента клиника молниеносной формы КДИ [38,55,69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: если микробиологическая верификация токсинов и возбудителя КДИ недоступна, то при наличии предрасполагающих факторов развития и характерных клинических проявлений КДИ также целесообразно начать эмпирическую антимикробную терапию [69].
Пациентам с КДИ рекомендовано использование ванкомицина** или метронидазола** в качестве первой линии терапии [2-6,8-11,15,19,72,78,79].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: выбор препарата, доза и кратность назначения при лечении первого эпизода и первого рецидива КДИ, определяется тяжестью клинических проявлений (табл. 3) [2-6,8-11,15,19,72,78,79]. при выборе препарата следует учитывать, что частое и длительное использование метронидазола может быть связано с потенциально необратимой нейротоксичностью [3,10].
Рекомендуемые схемы лечения первичной КДИ [2,3]
Легкая, среднетяжелая форма КДИ
1. Ванкомицин 125 мг внутрь каждые 6 часов 10 дней (А-1)
2. Фидаксомицин* по 200 мг 2 раза в день 10 дней (А-1)
(препарат в России не зарегистрирован)
3. Метронидазол по 500 мг внутрь каждые 8 часов 10 дней (амбулаторные пациенты без факторов риска), особенно в условиях ограниченных затрат (С-2)
Тяжелая форма
1. Ванкомицин 500 мг внутрь каждые 6 часов или через назогастральный зонд (А-1)
2. Фидаксомицин по 200 мг 2 раза в день 10 дней (А-1)
Фульминантная форма
1. Ванкомицин перорально по 500 мг каждые 6 часов ежедневно (настоятельная рекомендация, очень низкое качество доказательств) в течение первых 48–72 часов. В дальнейшем, в случае клинического улучшения, дозу следует снизить до 125 мг каждые 6 часов и продолжать прием еще в течение 10 дней. Если в течение 48-72 часов после приема высоких доз ванкомицина не наблюдается никакого ответа, терапия должна быть пересмотрена междисциплинарной командой и следует рассмотреть альтернативный подход к лечению(А-1).
2. Возможна комбинация ванкомицина перорально по 500 мг каждые 6 часов с метронидазолом парентерально в дозе 500 мг каждые 8 часов (условная рекомендация, очень низкое качество доказательств).
3. Для пациентов с кишечной непроходимостью рекомендуется добавление клизм с ванкомицином (500 мг каждые 6 часов) (условная рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование ванкомицина для лечения КДИ беременных, родильниц и кормящих грудью матерей и в послеродовом периоде [3].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: повышенный риск КДИ у беременных в значительной степени связан с воздействием антибиотиков и больничной средой, особенно в условиях кесарева сечения, и иммунными изменениями, связанными с беременностью [3]. КДИ связана с 57-кратным повышением риска материнской смерти, 8-кратным риском венозной тромбоэмболии и 20 24-кратным риском длительного пребывания в больнице. Матери, получающие лечение от КДИ, могут продолжать кормить грудью, им рекомендуется пероральный прием ванкомицина. Ванкомицин не всасывается в ЖКТ, и, учитывая его большой молекулярный вес, вероятно, не попадет в грудное молоко [3].
Лечение и профилактика рецидивирующей КДИ
Пациентам с рецидивом КДИ рекомендуется [3]: В случаях, когда для лечения первичного эпизода КДИ использовался метронидазол - рекомендуется ванкомицин 125 мг внутрь каждые 6 часов 10 дней [3]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
В случаях, когда для лечения первичного эпизода КДИ использовался ванкомицин, рекомендуется использование ванкомицина по схеме: 1-ая неделя – 125 мг внутрь 4 раза в день 10-14 дней; 2-ая неделя – 125 мг 2 раза в день; 3-я неделя – 125 мг 1 раз в сутки; далее еще 2-8 недель каждые 2-3-ий день [3]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
В случаях, когда для лечения первичного эпизода КДИ использовался ванкомицин или метронидазол, рекомендуется использование Фидаксомицина [3]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).