3.1 Консервативное лечение
Пациентам с псориазом для наружной терапии могут назначаться кортикостероиды для дерматологического применения, салициловая кислота, препараты для лечения псориаза для местного назначения другие (кальципотриол). Возможно также назначение препаратов для лечения заболеваний кожи других. Если заболевание имеет среднюю или тяжелую степень тяжести назначается системная терапия метотрексатом**, ретиноидами для лечения псориаза, иммунодепрессантом циклоспорином** или проводится ультрафиолетовое облучение кожи.
При недостаточной эффективности средств системного лечения псориаза у пациента необходимо осуществлять перевод пациентов на терапию иммунодепрессантами. Используются селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы-4, блокаторы януc-киназ), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторы интерлейкина без учета фармакокинетики системной терапии. В случае возникновения нежелательных явлений, приведших к прекращению лечения метотрексатом**, циклоспорином** или ретиноидами для лечения псориаза необходимо предусмотреть период до нормализации нарушенных функций и/или лабораторных показателей, который должен предшествовать индукционной фазе генно-инженерной биологической терапии.
Целесообразно при переводе пациента с терапии метотрексатом**, циклоспорином** постепенно уменьшать дозу выше названных лекарственных средств на фоне проведения начальной фазы терапии с использованием стандартных схем и доз 19 селективных иммунодепрессантов (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов януcкиназ), ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторов интерлейкина, предусмотренных инструкцией (в течение 12–16 недель – для метотрексата**; не более 2–8 недель – для циклоспорина**).
При длительном применении селективных иммунодепрессантов (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов януc-киназ), ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторов интерлейкина в случае эффективного лечения и хорошей переносимости, терапию следует продолжать с использованием стандартных доз и схем применения. Прекращать применение селективных иммунодепрессантов (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов януc-киназ), ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторов интерлейкина в таком случае не следует, так как у пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом высок риск развития рецидива при прекращении этого вида терапии.
При возобновлении лечения с использованием генно-инженерных биологических средств прежняя эффективность может достигается с трудом, так как при прерывистом лечении возрастает риск образования нейтрализующих антител. Доказана целесообразность комбинации ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) с метотрексатом** для предотвращения образования аутоантител (в настоящее время не опубликованы результаты рандомизированных клинических исследований, демонстрирующих преимущества комбинации ингибиторов интерлейкина с метотрексатом** для снижения иммуногенности этих лекарственных препаратов и предотвращения снижения эффективности) [25].
Неоднократная смена препаратов из групп ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторов интерлейкина может сопровождаться уменьшением терапевтической эффективности и невозможности достичь чистой или почти чистой кожи у пациента. В процессе терапии селективными иммунодепрессантами (ингибиторами фосфодиэстеразы-4, блокаторами януc-киназ), ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкинав соответствии с инструкциями по медицинскому применению должен проводиться мониторинг нежелательных явлений и контроль лабораторных показателей.
Для лечения ограниченных высыпаний пациентам рекомендуется наружная терапия [1, 2, 26].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Для лечения ограниченных высыпаний пациентам рекомендуются кортикостероиды,применяемые в дерматологии[1, 2, 26]: гидрокортизон** 0,1% мазь 0,1% крем, 1% мазь для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [27–33].
(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Возможно применение крема и мази гидрокортизона** 0,1% с 6- месячного возраста. Противопоказанием к назначению мази гидрокортизона** 1% является детский возраст до 2 лет. или алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить на пораженные участки кожи равномерным слоем 2–3 раза в сутки в течение 3–4 недель. У детей и в период долечивания возможно использовать препарат 1 раз в сутки.
Для профилактики рецидивов при долечивании хронических заболеваний терапию следует продолжать еще некоторое время после исчезновения всех симптомов [34, 35].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Противопоказанием к назначению крема и мази алклометазон является детский возраст до 6 месяцев.
Максимальная длительность лечения у детей (с возраста 6 месяцев) – 3 недели. или триамцинолон мазь 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи 2 раза в сутки в течение 3–4 недель [36].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата триамцинолон является детский возраст до 2 лет.
Продолжительность лечения детей старше 2 лет мазью триамцинолон – не более 5 дней. или мометазон** крем 0,1%, мазь 0,1% наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [36–38].
(Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата мометазон** является детский возраст до 2 лет. или #метилпреднизолона ацепонат мазь 0,1% для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки в течение 3–4 недель [39–42].