3.1 Консервативное лечение
Большинству пациентов с несовершенным остеогенезом рекомендуется лечение бифосфонатами (БФ) («золотой стандарт» терапии НО) с целью повышения плотности костной ткани, снижения риска возникновения переломов, уменьшения выраженности хронического болевого синдрома. Показания к началу терапии определяются с учетом тяжести заболевания: частоты переломов, степени нарушения минеральной плотности костной ткани (остеопения/остеопороз), наличия деформаций скелета и задержки физического развития [70-72, 36, 73,61].
(УДД – 1; УУР – В)
Комментарий: Пациентам с I типом заболевания, характеризующимся легким течением (менее 3-х переломов за последний год, отсутствие выраженных деформаций длинных трубчатых костей, отсутствие задержки физического развития и т.д), терапия бифосфонатами не показана. [74]. Бифосфонаты противопоказаны к применению: − при выраженном нарушении функции почек (клиренс креатинина менее 30-35 мл/мин); − при аллергических реакциях и непереносимости любого из компонентов ЛС; − при отсутствии эффекта от предшествующего лечения лекарственными средствами на основе БФ; − при наступлении тяжёлых побочных эффектов от предшествующих курсов лечения БФ; − при некорригированной гипокальциемии; − при планировании/выявлении беременности, лактации; − до и после травматолого-ортопедических хирургических вмешательств на костной ткани до момента полного заживления в зоне вмешательства (обычно – в течение 4-6 месяцев); − после хирургических стоматологических вмешательств (до полного заживления в зоне вмешательства).
Терапия бифосфонатами пациента с НО проводится off-label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и пациента в возрасте старше 15 лет.
Перед началом и в процессе лечения БФ у пациентов с НО следует провести следующие мероприятия:
➢ Лабораторные методы диагностики перед началом лечения БФ (далее – перед каждым курсом терапии): Анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня общего белка в крови, уровня кальция ионизированного кальция (коррекция по альбумину – по показаниям), уровня неорганического фосфора в крови, Исследование уровня 1,25-ОН витамина Д в крови, исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня мочевины, креатинина в крови, определение уровня активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), определение уровня активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), исследование уровня связанного (конъюгированного) и свободного (неконъюгированного) билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови o биохимические маркеры костного метаболизма (определение активности щелочной фосфатазы в крови, при возможности определения: Исследование уровня остеокальцина в крови, исследования уровня бетта-изомеризованного С-концевого телопептида коллагена 1 типа (β-Cross laps) в крови. Исследование уровня дезоксипиридинолина в моче. Необходимость и кратность определения устанавливается индивидуально, по показаниям; o оценка кальциурии Исследование уровня кальция в моче (количественное определение Са в суточной (2-й утренней порции) моче, кальций/креатининовый коэффициент утренней мочи), оценка фосфатурии Исследование уровня фосфора в моче (количественное определение фосфора в суточной (2-й утренней порции) моче, фосфор/креатининовый коэффициент утренней мочи); Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая Исследование уровня общего гемоглобина в крови, Оценка гематокрита, Исследование уровня тромбоцитов в крови); Общий (клинический) анализ мочи; иные гормоны – по показаниям
Комментарий: Исследование уровня 25-ОН витамина Д и общего и ионизированного кальция в крови, коррекция их дефицита обязательны у всех пациентов перед лечением БФ. Необходимо соблюдение обогащенной кальцием и витамином D диеты, назначение лекарственных средств, содержащих кальций, как в изолированном виде, так и в виде 32 комбинаций)(например, #препараты кальция в комбинации с витамином Д и/или другими препаратами: нарпример #кальция карбонат + колекальциферол**) и витамина D (например, препараты #Колекальциферола**, #Альфакальцидол**, Эргокальциферол и др.) перед лечением и в процессе терапии БФ во избежание гипокальциемии. Верифицированный дефицит витамина D требует назначения ЛС в дозах, превышающих рекомендованные в общей здоровой популяции.
В соответствии с [75] при уровне 25-OH витамин D суммарный менее 30 нг/мл рекомендованы следующие лечебные дозы витамина D (при избыточной массе/ожирении пациента применяют дозы, близкие к верхним границам указанного диапазона):
- новорождённые (до 1 месяца) – 1000 МЕ/сут;
- дети 1-12 месяцев – 1000-3000 МЕ/сут;
- дети 1-18 лет – 3000-5000 МЕ/сут.
Длительность лечения составляет 1-3 месяца в зависимости от степени тяжести дефицита витамина D. После достижения лабораторно подтверждённых целевых концентраций обеспеченности витамином D (30-50 нг/мл) устанавливается поддерживающая доза. Применяют зарегистрированные в стране изолированные нативные формы витамина D. Взрослым на фоне лечения БФ – диета, обогащенная кальцием 800-1200 мг/сут и 400 МЕ витамина D в день [36] При гипокальциемии применяют изолированные лекарственные препараты на основе солей кальция с максимальным элементарным его содержанием (напрммер, кальция глюконат**, а также комбинированные ЛС, содержащие кальций и витамин D (например, #кальция карбонат + колекальциферол**,Альфакальцидол+Кальция карбонат).