В 2003 г. решением Комитета министров Совета Европы клиническое питание и/или нутриционная поддержка были признаны обязательным компонентом лечения всех пациентов без исключения. Показано, что эти виды лечения являются независимым лечебным фактором, улучшающим исходы лечения, кратко- и долгосрочные прогнозы, а также снижающим частоту осложнений, включая пребывание пациентов в ОРИТ [417]. В свою очередь, за период пандемии COVID-19 роль и значимость клинической диетологии существенно возросли [418].
Это объясняется, с одной стороны, постоянной необходимостью предоставлять клиницистам быстро меняющиеся и передовые методы активной нутриционной поддержки пациентов с тяжелыми формами COVID-19, а с другой, обеспечивать диетическое сопровождение пациентов в постковидном периоде. По своей сути, терапии питанием стала принадлежать ведущая роль в формировании интегрированных систем реабилитации пациентов с постковидным синдромом. Их устойчивость - это залог успеха к будущим волнам пандемии, а также надежный критерий, позволяющий распределять пациентов на тех, кто нуждается в стационарном этапе реабилитации и тех, кому требуется реабилитация по месту жительства без госпитализации.
Анализ литературы показывает, что терапия питанием, включающая методы диагностики белково-энергетической недостаточности (БЭН) и использование адекватной диетотерапии и\или нутриционной поддержки, должна быть фундаментальной частью лечения пациентов не только с острой, но и с перенесенной инфекцией COVID-19. Основными причинами развития БЭН в постковидном периоде являются: - повышенные потребности в энергии и белке, обусловленные последствиями лихорадки, сепсиса и полиорганной недостаточности; - снижение потребления пищи из-за сохраняющихся дисфагии, аносмии, плохого аппетита, синдрома хронической усталости и др.; - длительное пребывание в ОРИТ с потерей массы и функции скелетных мышц; - коморбидность пожилых пациентов и, в первую очередь, страдающих сопутствующей патологией органов пищеварения.
Оценка риска и выявление недостаточности питания должны быть ранним шагом в общей оценке всех пациентов. Первоначальный скрининг БЭН должен проводится по критериям NRS-2002. В недавнем документе, одобренном обществами клинического питания во всем мире, также были представлены критерии GLIM (Глобальная инициатива по борьбе с недоеданием) для диагностики недостаточности питания. Выявление рисков и наличия недостаточности питания должно проводиться как можно раньше в отношении категорий пациентов повышенного риска, включая пожилых и лиц, страдающих хроническими заболеваниями. Для дальнейшей оценки БЭН положительных пациентов могут использоваться различные инструменты, общепринятые в клинической практике. К ним относятся шкалы основанные на оценке клинико-лабораторных или клиникосоматометрических показателей.
Более тонкие критерии включают оценку состава тела и его важнейших компонентов – клеточной и внеклеточной массы тела: метод биоимпендансометрии, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, магнитнорезонасная томография и др. Установлено, что наиболее функционально активной, обеспечивающей биологический статус организма является обезжиренная масса тела, состоящая из мышечного ни скелетного компонентов, которым противопоставляется менее активная жировая ткань. Весьма перспективными и точными методами определения потребности пациентов в энергии являются методы прямой или непрямой калориметрии, которые отражают фактические энерготраты пациента.
В ходе исследования сравнивают количество углекислого газа и кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. При непрямой калориметрии также рассчитывается дыхательный коэффициент, отражающий число молекул углекислого газа, образующихся на одну молекулу потребленного кислорода. Дыхательный коэффициент зависит от вида энергетического субстрата. Для углеводов он равен 1.0, для белков – 0.8 и для жиров – 0.7. Важно, что снижение уровня выработки углекислого газа вызывает снижение частоты и глубины дыхания.
В этих случаях необходимо соблюдать два условия: избегать избытка каллорий и своевременно заменять углеводы жирами. Основные принципы диетологического сопровождения пациентов в постковидном периоде предполагают: - адекватное обеспечение организма энергией, белками, жирами и углеводами; - быстрейшее разрешение воспалительного процесса; - дезинтоксикацию организма; - повышение иммунитета и общей реактивности организма; - коррекцию микробно-тканевого комплекса кишечника и предотвращение возможных отрицательных влияний антибактериальной терапии; - терапию сопутствующей патологии.
Энергетические потребности могут достигать 30 ккал\кг\сут., которые зависят от фактического состояния питания пациентов, возраста, пола и уровня физической активности. В качестве практических стратегий увеличения потребления энергии следует рекомендовать дробное питание и запрещение употребления продуктов с маркировкой «низкокалорийный». При низкой эффективности перорального питания в состав лечебного рациона могут вводиться готовые к употреблению малообъемные пероральные пищевые смеси (класса «Пульмо» и др.) – метод сипинга. Дополнительное питание следует проводить, начиная с 400 ккал/сутки, и оценивать не ранее чем через один месяц применения. Потребность в белке должна достигать 1.3-1.5 гр\кг, чтобы избежать дальнейших потерь мышечной массы и профилактировать развитие саркопении [419].
Рекомендуется включать в рацион питания высококачественные белки, как растительного, так и животного происхождения, при каждом приеме пищи и перекусе. Кроме того, дополнять белковый компонент питания могут пищевые добавки с повышенным содержанием аргинина и глютамина из-за их известной роли в модуляции иммунного ответа [364]. Предпочтительными источниками энергиии являются углеводы и жиры. Однако, было установлено, что у пациентов с постковидным синдромом повышается воспалительная активность в организме. Аналогичный процесс лежит в основе возрастных болезней, таких как гипертония, атеросклероз, сахарный диабет и др.
Диетический воспалительный индекс (DII) является недавно разработанным диетическим инструментом оценки воспаления. Он получен из анализа нескольких баз данных для измерения воздействия 45 специфических видов пищи на воспалительные биомаркеры, включая IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α и C-реактивный белок. Установлено, что включение в рацион питания пациентов цельнозерновых злаков, фруктов и бобовых культур обладает наименьшей способностью вызывать воспаление. Из рациона питания следует исключить сахар и продукты с высоким гликемическим индексом, среди которых изделия из просеянной муки, картофель и рис [420, 421].