Пациентам с тяжелой тяжестью течения COVID-19 может потребоваться энтеральное или парентеральное питание, в то время как при легкой и средней тяжести потребуется квалифицированное консультирование по вопросам питания для купирования симптомов недоедания и/или лечения уже существующих сопутствующих заболеваний [357]. У этих пациентов диетолог должен провести полную оценку питания и, таким образом, поставить точный диагноз состояния питания пациента. Одним из первых действий, которым руководствуются диетологи, является применение скрининга состояния питания; эти инструменты позволяют им выявлять пациентов с риском недоедания [357, 358, 359].
Следует учитывать: 1. Пищевой анамнез: потребление питательных веществ (макро- и микроэлементов), адекватность потребления энергии и питательных веществ, предыдущая и текущая история питания, религиозные и культурные предпочтения, непереносимость и отказ от пищи, изменения аппетита или привычное потребление. 2. Антропометрические измерения: вес и рост, чтобы можно было выполнить расчет ИМТ, оценки компартментов тела (жировая масса, безжировая масса), анализ биохимических данных, углубленное медицинское обследование и запросы о личной и семейной истории.
Все эти детали важны для установления предшествующего воспалительного состояния у этих пациентов, поскольку было описано, что воспаление играет определяющую роль у пациентов с COVID-19 [359, 360, 361]. Согласно «Практическому руководству по организации лиц с инфекцией SARSCoV-2 ESPEN», более 50% пациентов с COVID-19, госпитализированных в стационар имеют различные нарушения пищевого статуса, что в более чем в 2 раза превышает риск развития осложнений и летального исхода заболевания [362]. Длительное пребывание в отделении интенсивной терапии может способствовать, как уже указывалось, развитию алиментарных дефицитов, нарушению пищевого статуса, микробиома, в т.ч. возникновению Clostridium difficile-ассоциированного воспаления кишечника.
Имеющаяся или возникшая белково-энергетическая недостаточность является фактором риска развития тяжелого течения постковидного синдрома [357, 363, 364]. Важным прогностическим фактором является уровень сывороточного альбумина у пациентов с COVID-19, который играет большую роль в адекватном иммунном ответе [357, 365]. В ряде случаев он снижается до 30,9 – 26,3 г/л. У пациентов с COVID-19 и, особенно, с хронической гипергликемией, с ожирением, при вовлечении поджелудочной железы, сахарном диабетеследует контролировать уровень глюкозы в крови. При этом следует придерживаться уровня гликемии на уровне не ниже 6,1 ммоль/л для минимизации риска развития гипогликемии [366].
Лечебное питание при COVID-19
Этиология, патогенез и клиническая картина COVID-19 определяет характер рекомендуемого питания. Задачи, стоящие перед питанием: - коррекция метаболических нарушений; - учитывать пищевую и энергетическую ценность рациона для обеспечения энергетических и пластических функций организма; - купировать нутритивную недостаточность, в т.ч. повысить уровень альбумина в крови; - восстановить витаминный и микроэлементый дисбаланс; - поддерживать эффективный иммунный ответ; - создавать среду для адекватной защитной и эффективной самоограничивающейся и саморазрешающейся воспалительной реакции без дополнительного повреждения клеток и тканей; - привносить элементы, обеспечивающие детоксикацию; облегчающие организму работу с катаболитами и/или побочными продуктами, возникающими как вследствие самого иммунного ответа, повреждения или нарушения функции тканей, особенно печени, так и в результате применения лекарственных препаратов во время лечения заболевания; - обеспечивать быструю и тщательную регенерацию тканей без поддержания жизнеспособности патогена и ускользания от иммунного надзора в организме хозяина, а также детоксикацию и выведение продуктов обмена веществ; - восстановить микробиом; - обеспечивать антиоксидантную защиту; - обеспечивать нормализацию работы ЖКТ; - учитывая полиорганный характер патологии обеспечить нутритивную поддержку вовлеченных органов [367].
В питание включают продукты, которые повышают уровень гемоглобина и состояние иммунной защиты, обеспечивают энергопластические потребности организма больного за счет достаточной калорийности и увеличенного количества белка, восполняют потери макро- и микроэлементов, витаминов. При легкой и средней тяжести коронавирусной инфекции назначают основной вариант стандартной диеты или вариант диеты с повышенным количеством белка, при явлениях дисфункции органов ЖКТ – щадящую диету (ЩД).
В период реконвалесценции – основной вариант диеты. Дополнительно к диете назначают комплекс витаминов, аскорбиновую кислоту до 600-900 мг/сут, витамин Р до 150-300 мг/сут. Полноценный рацион питания в среднем составляет 1600-1800 ккал для женщин, 1800-2100 ккал для мужчин; белок – не менее 1 г/кг нормальной массы тела больного, из них не менее 60% животного происхождения [368]. COVID-19 достаточно часто сопровождается симптомами поражения желудочнокишечного тракта – анорексией, вздутием, тошнотой, рвотой, диареей, абдоминальными болями. При этом наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта зачастую осложняет течение COVID-19 или провоцирует еѐ более тяжелое течение [141, 369, 370] и в связи с этим питание должно дополнительно обеспечить: - восстановление моторики; - восстановление микрофлоры кишечника; - восстановление барьерной функции слизистой оболочки ЖКТ; - детоксикация; - снижение проявление симптомов поражения ЖКТ; - устранение последствий диареи, рвоты, поражения печени и др. При легкой и средней тяжести течения COVID-19 с поражением желудочнокишечного тракта, в период наличия высокой температуры, тошноты, рвоты, диареи рекомендуется использовать диету с механическим и химическим щажением (ЩД) [357, 371, 372].
Следует: - использовать диету с механическим и химическим щажением, содержащую белков 85 – 90 г; углеводов 300 – 350 г, жиров 70 – 80 г и обеспечивающую 2080-2480 ккал [357, 371, 372, 373]. - соблюдать режим дробного питания (6-8 приемов), в зависимости от состояния больного [371, 372, 374, 375]; - механическое щажение должно соблюдаться во всех приемах пищи [376, 377, 378, 379]; - ограничить потребление поваренной соли ˂ 6-10 [371, 373, 380];
Диета должна: - нормализовать моторику желудочно-кишечного тракта [357, 371]; - содержать антиоксиданты, железо, цинк, селен, медь, магний, пищевые волокна и витамины [381]; - включать продукты, обладающие свойствами пребиотика, для обеспечения субстрата, обеспечивающего развития нормальной микрофлоры [371, 373, 382, 383]; - снизить токсическое воздействие токсинов SARS-CoV-2 на организм, обеспечить нормальную работу печени, в том числе ферментов 1 и 2 стадии метаболизма эндо- и экзобиотиков [381, 384]; - обеспечивать организм витаминами A, C, E, D, B1, B2, B3, B6, B12, PP [385]; - быть разнообразной, сбалансированной; - ограничивать употребление продуктов, вызывающих раздражение кишечника; - следует исключить продукты, вызывающие брожение и гниение в кишечнике, а также сильные стимуляторы желчеотделения, секреции желудка, вещества, раздражающие печень [371]; - исключать употребление продуктов, вызывающих сильное желчегонное действие (жирные продукты, отруби, овощные соки, сырые овощи и фрукты) [371, 373]. - ограничить употребление продуктов, вызывающих брожение и гниение в кишечнике (исключить жареное мясо, алкогольные и газированные напитки, ограничить употребление животного белка, жира, хлебобулочных изделий (сдоба), бобовых и необработанных термически овощей и фруктов) [371, 373]. - ограничить продукты, стимулирующие желудочную секрецию (крепкие наваристые супы, сало, жареные блюда, соленые сыры, крепкий чай и кофе) [371, 373]. Рекомендованная диета подобна диете №13, № 4 и № 4 б по С.М. Певзнеру [373, 375]. ESPEN рекомендует обеспечить потребление витаминов и микроэлементов в размере суточных норм потребления [386].