1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дивертикул толстой кишки - мешковидное выпячивание стенки толстой кишки.

Классификация дивертикулов толстой кишки представлена на рис. 1.

По происхождению дивертикулы разделяются на врожденные и приобретенные. Истинные дивертикулы чаще всего врожденные, ложные – приобретенные. По строению толстокишечные дивертикулы разделяют на истинные, которые образованы всеми слоями стенки толстой кишки, и ложные (псевдодивертикулы, дивертикулы Гразера), стенка которых состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, покрытых серозной оболочкой. Ложные дивертикулы могут быть полными, когда выпячивание слизистого слоя происходит через всю стенку кишки, и неполными, когда оно не выходит за пределы мышечного слоя. Обычно такие выпячивания образуются в «слабых» участках кишечной стенки — в местах пенетрации в нее артерий.

По механизму возникновения различают пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку кишки, и тракционные дивертикулы, которые формируются в результате втяжения стенки кишки извне воспалительным процессом окружающих тканей. В зависимости от количества дивертикулы толстой кишки могут быть единичные или множественные. Под дивертикулезом толстой кишки (далее будет использоваться термин дивертикулез) понимается наличие множественных дивертикулов. При дивертикулезе толстой кишки дивертикулы по происхождению чаще всего приобретенные, по строению - ложные, по механизму возникновения - пульсионные.

Комментарий: Выделяют два типа дивертикулеза: «западный» и «восточный». При «западном» типе в 90% – 95% случаев дивертикулы располагаются в левых отделах ободочной кишки, причем наибольшее количество и более высокая плотность их расположения отмечаются в сигмовидной кишке (это связано с ее анатомическими и функциональными особенностями - меньшим диаметром, большим количеством изгибов, более плотной консистенцией содержимого, резервуарной функцией, которые приводят к более высокому внутрипросветному давлению в ней), реже – в нисходящей. В слепой и прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко, поражение всей толстой кишки отмечается менее чем у 7% больных. Иногда встречается 6 сегментарное поражение, когда дивертикулы могут, например, присутствовать только в сигмовидной и поперечной ободочной кишке. При данном варианте дивертикулеза обычно образуются псевдодивертикулы. «Западный» тип дивертикулеза характерен для жителей России, Европы, Северной Америки и Австралии. Для стран Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии более характерен «восточный» тип дивертикулеза, при котором дивертикулы в 75% – 85% локализуются в слепой и восходящей ободочной кишке, по структуре эти дивертикулы обычно истинные [2]. Данный тип дивертикулеза чаще осложняется кровотечением. Распространенность его во много раз ниже по сравнению с «западным». Однако в последние годы отмечается увеличение распространенности «восточного» типа дивертикулеза в западных популяциях [1]. Общепринятые терминология и классификация дивертикулярной болезни толстой кишки до сих пор отсутствуют.

В настоящее время большинство специалистов в России и за рубежом придерживаются мнения, что термин дивертикулярная болезнь толстой кишки (далее будет использоваться термин дивертикулярная болезнь) целесообразно использовать, как обобщающий

(Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)).

Комментарий: Согласно определению Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации колопроктологов России (2021), дивертикулярная болезнь – это наличие в толстой кишке как минимум одного ложного дивертикула. Ряд авторов используют термин дивертикулярная болезнь для характеристики только осложненных форм заболевания. В опубликованных Всемирной организацией гастроэнтерологов рекомендациях по диагностике и лечению дивертикулярной болезни (2007), это понятие включает дивертикулез, дивертикулит и дивертикулярное кровотечение. Кроме этого, в этих рекомендациях выделяют типы дивертикулярной болезни: простой и осложненный абсцессами, фистулами, непроходимостью, перитонитом, сепсисом. Дивертикулит и дивертикулярное кровотечение также относятся к осложненным вариантам течения болезни, и их помещение в самостоятельную рубрику, отличную от рубрики «осложненные варианты дивертикулярной болезни», представляется необоснованным. Термин дивертикулярная болезнь включает такие понятия, как [3]:

Дивертикулез

Комментарий: Дивертикулез характеризуется наличием дивертикулов и отсутствием каких-либо симптомов, причиной которых могут быть дивертикулы. Дивертикулез относится к наиболее частым клиническим формам, встречающимся у 75–80% больных.

Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь или клинически выраженная неосложненная дивертикулярная болезнь

Комментарий: Симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь (СНДБ) характеризуется наличием дивертикулов, клинической симптоматики, которая может быть связана с наличием дивертикулов в кишке, и отсутствием макроскопических признаков воспалительного процесса или кровотечения. При исследовании биопсийного материала толстой кишки у таких пациентов нередко выявляется воспаление низкой степени, обусловленное неравномерной лимфо - плазмоцитарной инфильтрацией с лимфоидными фолликулами, распространяющимися на собственную пластинку слизистой оболочки. СНДБ развивается у ~ 20% - 25% пациентов с дивертикулезом.

Осложненная форма или симптоматическая осложненная дивертикулярная болезнь

Комментарий: Симптоматическая осложненная дивертикулярная болезнь (СОДБ) характеризуется наличием дивертикулов, клинической симптоматики, которая может быть связана с наличием дивертикулов в кишке, и макроскопических признаков воспалительного процесса – дивертикулита (воспаление одного или нескольких дивертикулов) или кровотечения. Морфологическое исследование выявляет у этих пациентов острые или хронические воспалительные инфильтраты и криптиты. СОДБ развивается у ~ 4% - 5% пациентов. У части пациентов может наблюдаться дальнейшее прогрессирование заболевания с развитием острых и хронических осложнений дивертикулита – абсцесса, флегмоны, перфорации, перитонита, свищей и стриктур (табл. 1).