6.1 Показания для госпитализации в медицинскую организацию
Всех больных с подозрением на кишечную непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, помощь носит неотложный характер. Сроки поступления таких пациентов могут определять исход заболевания. Отсрочка начала лечения или нарушение сроков осуществления этапов лечения приводит к снижению показателей общей и безрецидивной выживаемости у этих пациентов и утяжеляет прогноз у конкретного больного. Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза должно осуществляться в условиях хирургического стационара.
Плановое оперативное лечение, лекарственное противоопухолевое лечение, проведение лучевой терапии рабочая группа рекомендует проводить в условиях специализированных отделений стационара (онкологических, колопроктологических). Все пациенты, которым планируется провести хирургическую манипуляцию по поводу рака толстой кишки, должны дать информированное согласие. Оно подразумевает под собой то, что больному представлена информация о возможной пользе и гипотетических рисках лечения, а также о наличии каких-либо альтернативных методов 32 лечения.
По возможности информированное согласие должно быть получено непосредственно оперирующим врачом-хирургом. В соответствии с Законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», получение добровольного информированного согласия — обязательная и необходимая процедура, которая отражает соблюдение юридических и этических прав человека принимать самостоятельное решение, касающееся его здоровья. Условиями возможности получения информированного согласия являются способность больного принимать обдуманные решения относительно лечебных мероприятий, доступное предоставление всей необходимой для принятия решения информации. Основные вопросы: польза и риск предлагаемого лечения, планируемый объем лечебных мероприятий, последствия отказа от лечения.
Вмешательства по удалению опухоли ободочной кишки при ОТКН рекомендовано выполнять на базе хирургического, колопроктологического или онкологического отделения, специалистом, имеющим опыт проведения онкологических операций на толстой кишке [69].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарий: отсутствие специализации врача в области колоректальной хирургии является фактором неблагоприятного прогноза [69]. Было показано, что общая частота послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности выше в случае, если операция выполнялась врачом-хирургом, не имеющим специальной подготовки. Несостоятельность межкишечного соустья в стационарах общего хирургического профиля в два раза выше, чем в специализированных медицинских учреждениях (21,3% против 10,3%) [95]. У больных, оперированных в общих хирургических отделениях количество исследованных лимфатических узлов в препарате в 98,3% случаев не соответствует требуемому - 12 и более [96]. Общая и безрецидивная выживаемость статистически значимо ниже в группе больных, оперированных в неспециализированных стационарах. У больных III стадией, оперированных после разрешения ОТКН в онкологических отделениях 5-летняя общая выживаемость составляет 50%, в то время как среди оперированных на фоне ОТКН в неспециализированных стационарах - 28% (р=0,02) [96].