# Ритуксимаб**. Первое применение ритуксимаба для лечения ТТП описано в 2002 г. Механизм действия ритуксимаба** направлен на длительную деплецию пула зрелых В-лимфоцитов, в том числе продуцирующих аутореактивные антител. Разовая доза ритуксимаба** составляет 375 мг/м2, частота введений - 1 раз в неделю, длительность курса - 4 введения. После введения первой дозы ритуксимаба количество В-лимфоцитов уменьшается в периферической крови уже через неделю, а активность ADAMTS13 повышается в плазме через 2 недели [78]. Медиана времени для того, чтобы после окончания терапии ритуксимаб стал неопределяемым в крови составляет 5 мес., медиана для восстановления функции В-лимфоцитов - 7 мес. [79] Имеются сообщения о возможности применения альтернативных режимов дозирования: снижении дозы еженедельной дозы до 100 мг/м2, что связано с уменьшением общего плацдарма В-лимфоцитов в результате предыдущих этапов лечения, или двукратное назначение 750 мг/м2 с интервалом в 2 недели и совместное применение с ГКС. Однако при лечении ТТП редуцированной дозой ритуксимаба, хотя и удается достичь ремиссии, увеличивается частота рецидивов. [80] В целом переносимость ритуксимаба** хорошая, могут отмечаются инфузионные реакции и уменьшение концентрации иммуноглобулинов класса G в крови, требующее заместительной терапии. Кроме того, необходимо учитывать, что после лечения ритуксимабом** возможна активация хронической вирусной инфекции и снижение выработки поствакцинальных антител на протяжении 6 месяцев. Несмотря на имеющийся опыт применения ритуксимаба** при ТТП, по настоящее время ритуксимаб** официально не зарегистрирован для лечения ИТП.
Глюкокортикостероиды (ГКС). Благодаря своим многогранным иммуномодулирующим способностям (снижением выработки антитромбоцитарных АТ, уменьшением фагоцитоза тромбоцитов путем блокирования Fс-рецепторов, индукцией Т- и В-регуляторных клеток и другие) ГКС широко используются в лечении аутоиммунных заболеваний. Препараты из этой группы также являются стандартом терапии при ТТП, но должны применяться ограниченный период времени, поскольку побочные эффекты ГКС могут превышать их пользу. Существует несколько режимов применения ГКС:
- стандартные дозы (преднизолон** 1-1,5-2 мг/кг в день per os в течение 21 дня с последующим постепенным снижением дозы);
- пульс терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг/сут в течение 3 суток. Глюкокортикостероиды рекомендуется в качестве первой линии терапии вместе с ТПО для лечения ТТП Назначение ГКС увеличивает выживаемость пациентов с ТТП. Для начального лечения пациентов с ТТП используется доза 1 мг/кг массы тела пациента, однако при тяжелом течении, при прогрессирующей неврологической симптоматике, сохраняющейся тромбоцитопении используются большие дозы ГКС. В рандомизированном клиническом исследовании сравнили эффективность лечения ТТП ТПО в сочетании с терапией метилпреднизолоном у 30 пациентов стандартной дозой (1 мг/кг) и 30 пациентов большой дозой (10 мг/кг). Установлено, что на 23 сутки при лечении стандартной дозой метилпреднизолона неудача достижения ремиссии регистрировалась значимо чаще (53,4 %), чем при лечении большой дозой (23,4 %) (р = 0,03). [73] У пациентов с тяжелым, прогрессирующим течением эффективна пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1000 мг/день в течение 3 дней.
#Циклоспорин** – препарат, ингибирующий активацию Т-клеток, экспрессию рецепторов интерлейкина-2 и продукцию интерлейкина-2. Считают, что #циклоспорин** способен подавлять продукцию антител к ADAMTS13 [88]. Однако опыт применения #циклоспорина** основывается либо на отдельных клинических описаниях, либо серии наблюдений. Несмотря на имеющийся опыт применения циклоспорина** при ТТП, по настоящее время циклоспорин** официально не зарегистрирован для лечения ИТП.
#Бортезомиб** ингибирует химиотрипсиновую активность протеасомы 26S, которая катализирует расщепление основных белков и регулирует их внутриклеточную концентрации. Ингибируя протеасому 26S, #бортезомиб** вызывает торможение протеолиза, апоптоз. Эффективность #бортезомиба** при ТТП обусловлена его действием на В-лимфоциты и плазматические клетки через апоптоз и ингибицию антиген-презентирующих дендритных клеток. Несмотря на имеющийся опыт применения бортезомиба** при ТТП, по настоящее время бортезомиб** официально не зарегистрирован для лечения ИТП.