Ректальный пролапс подразделяют на наружное выпадение прямой кишки и внутреннюю прямокишечную инвагинацию. Под наружным выпадением понимают выход наружу всех слоев кишечной стенки через заднепроходное отверстие. Внутренняя инвагинация - внедрение вышележащих отделов прямой кишки в просвет нижележащих без выхода из анального канала. Это заболевание приносит пациентам изнурительные мучения от пролабирующей ткани, выделений слизи и крови, запора либо анальной инконтиненции, которые сопровождают прямокишечное выпадение. Чаще всего заболеванию сопутствуют такие анатомические дефекты, как диастаз мышц леваторов, глубокий дугласов карман , избыточная подвижность сигмовидной кишки, недостаточность анального сфинктера, нарушение фиксации прямой кишки к крестцу [1-3].
Несмотря на наличие большого числа оперативных пособий, рецидивы заболевания достигают 30%, что не позволяет считать проблему ректального пролапса до конца решенной ([4-6]).
Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением прямой кишки [7-9]. Традиционно считается, что ректальный пролапс является следствием тяжелых многократных родов, однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием нерожавшие. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного развития , а также различных психических заболеваний, требующих длительного приема нейролептиков [1О]. У 31% больных заболевание развивается на фоне тяжелого физического труда [11].
Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных с выпадением прямой кишки, внутренней ректальной инвагинаuией и солитарной язвой прямой кишки служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендаuии подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.
Рекомендации включают следующие разделы: определен ие , классификация , клинические проя вления , диагностика, консервативное и хирургическое лечение.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 9.1) [12].
Таблица 9.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины
| Уровень | Исследование диагностических методов | Исследование лечебных методов |
| 1а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1-го уровня | Систематический обзор гомогенных РКИ |
| 1Ь | Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым стандартом» | Отдельное РКИ (с узким доверительным интервалом) |
| lc | Специфичность или чувствительность столь высокие, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз | Исследование «Всё или ничего» |
| 2а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2-го уровня | Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований |
| 2Ь | Разведочное когортное исследование с качественным «золотым стандартом» | Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) |
| 2с | Нет | Исследование «исходов»; экологические исследования |
| За | Систематический обзор гомогенных исследований уровня ЗЬ и выше | Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
| ЗЬ | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта» у всех испытуемых | Отдельное исследование «случайконтроль» |
| 4 | Исследование «случай-контроль» или исследование с некачественным или зависимым «золотым стандартом» | Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случайконтроль» низкого качества) |
| Уровень | Исследование диагностических методов | Исследование лечебных методов |
| 5 | Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
| Степени рекомендаций |
| А | Согласующиеся между собой исследования 1-го уровня |
| в | Согласующиеся между собой исследования 2-го или 3-го уровня или экстраполяция на основе исследований 1-го уровня |
| с | Исследования 4-го уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 |
| D | Доказательства 4-го уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня |
Валидизация рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии бьmи рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Последние изменения в настоящих рекомендациях бьmи представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии <<К олопро к толоГИЯ >> Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций бьm повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключен ию, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Область применения рекомендаций
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлен ии медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.