Все выявленные опухолевые образования параректальной клетчатки, независимо от их размеров, локализации, наличия или отсутствия осложнений, подлежат обязательному хирургическому удалению [3, 21, 27, 38, 63, 75, 78]).
Цель - радикальное удаление пресакральной (параректальной) кисты. Показания к госпитализации - планируемое оперативное вмешательство.
Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства по удалению тератом технически сложны и должны выполняться в специализированных колопроктологических стационарах хирургами, имеющими опыт подобных операций. Вид хирургического вмешательства, а также выбор оперативного доступа зависит от величины и локализации пресакральной (параректальной) кисты. Выбор способа завершения оперативного лечения зависит от наличия свищевых ходов и супралеваторного или инфралеваторного расположения внутреннего свищевого отверстия. Современная тактика хирургического лечения направлена на радикальное иссечение пресакральной кисты вместе со всеми свищевыми ходами, затеками и на ликвидацию внутреннего свищевого отверстия. В настоящее время применяются следующие оперативные доступы: парасакральный, промежностный, трансвагинальный, абдоминальный и комбинированный (2, 4, 12, 13, 21, 49, 50, 66, 72, 81]).
Абсолютное противопоказание к оперативному лечению - наличие у пациентов тяжелых соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации.
Удаление кисты парасакральным доступом
Показания. Выполняется пациентам с локализацией неосложненной кисты в пресакральном пространстве, начиная от уровня зубчатой линии и распространяющейся до V- IV крестцового позвонка (УД За, СР В [1, 8, 9, 19, 29, 37, 40, 53, 74, 80]).
Методика. Операция выполняется под перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом (вид анестезии определяется врачом анестезиологом) в положении больного на правом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Разрез начинают от 11-111 крестцового позвонка, отступив 1,5-2 см от средней линии (вправо или влево в зависимости от расположения кисты), и далее по межъягодичной складке во избежание повреждения сфинктера, не доходя 2-3 см до заднего прохода. Анокопчиковую связку пересекают у верхушки копчика, выделяют из окружающих тканей и удаляют копчик. Частично и бережно отсекают волокна большой ягодичной мышцы в местах их прикрепления к боковым стенкам крестца. В прямую кишку вводят указательный палец левой руки и им выпячивают заднюю стенку прямой кишки в образовавшуюся рану. Затем при непрерывном контроле указательным пальцем левой руки производят мобилизацию задней и боковых стенок нижнего полюса кисты, потом мобилизуют ее переднюю поверхность, отделяя ее острым путем от задней стенки прямой кишки, стараясь не повредить последнюю, после этого - заднюю стенку верхнего полюса. При значительных размерах пресакральной кисты производят пункцию кисты и эвакуацию содержимого, что может облегчить в дальнейшем вьщеление кисты из окружающих тканей. Образовавшуюся на месте удаленной кисты операционную рану многократно промывают антисептическими растворами, например хлоргексидином, повидон-йодом, дренируют трубками, проведенными через контрапертуры справа и слева от нижнего края разреза, и ушивают наглухо отдельными швами [1, 7-9, 40, 53, 68, 74].
Хорошие отдаленные результаты, подразумевающие отсутствие рецидива кисты, наблюдаются у 96% пациентов (УД 2а, СР В [2, 24, 29, 40, 53, 71]).
Удаление кисты промежностным доступом
Показания. Выполняется пациентам с локализацией кисты у боковых стенок прямой кишки в параректальной клетчатке (УД За, СР В [6, 67, 72, 80]).
Методика. Операция выполняется под перидуральной анестезией в положении больного на спине, как для литотомии или геморроидэктомии. Выполняют полуовальный разрез кожи в проекции прощупываемой опухоли. Под контролем зрения и пальца, введенного в прямую кишку, киста иссекается без повреждения ее стенки и стенки прямой кишки в пределах здоровых тканей [7, 67, 68].
Если киста дренируется в прямую кишку, целесообразно использование трансанального доступа.
Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 96% пациентов (УД 2а, СР В [1, 8, 9, 67]).
Удаление кисты ректовагинальной перегородки перинеальным (промежностным) доступом
Показания. Выполняется пациенткам с локализацией кисты в ректовагинальной перегородке в области преддверия влагалища размером не более 3-4 см (УД 2а, СР В [36, 48, 52, 73, 77, 80]).
Методика. В положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией производят полулунный разрез перианальной кожи по передней полуокружности, отступив от анального канала 1,5-2 см. Под контролем пальца, введенного во влагалище или в просвет прямой кишки, определяют нижний полюс кисты ректовагинальной перегородки, который фиксируют зажимом Алиса и в дальнейшем вьщеляют острым путем из окружающей клетчатки, стараясь избежать как повреждения передней стенки прямой кишки, так и влагалища. Образовавшуюся рану дренируют выпускником и ушивают отдельными швами.
Удаление кисты ректовагинальной перегородки трансвагинальным доступом
Показания. Выполняется пациенткам с локализацией кисты в области средней трети влагалища, размеры которой превышают 5- 7 см.
Методика. В положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией производят продольный разрез задней стенки влагалища в проекции локализации кисты. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки острым путем выделяют кистозное образование из окружающих тканей. При необходимости в случае пересечения передних порций леваторов последние ушиваются, а над ними ушивается отдельными швами задняя стенка влагалища.
Удаление кисты ректовагинальной перегородки абдоминальным или комбинированным доступом
Показания. При удалении тератом больших размеров, находящихся в области заднего свода влагалища и с локализацией верхнего полюса