Клинические диагностические критерии
К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка (табл. 5.2).
Таблица 5.2. Клиническая картина свища заднего прохода и прямой кишки
Возможные клинические проявления болезни в анамнезе | Типичные клинические симптомы в мо- мент осмотра |
- Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита.
- Самопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода.
- Боли неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки.
- Гноевидные выделения из заднего прохода
| - Наличие наружного свищевого отверстия на коже.
- Дискомфорт, боли в области заднего прохода.
- Серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружно го свищевого отверстия и/или заднего прохода.
- Воспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области
|
Интрасфинктерные свищи - са мые простые свищи, составляющие примерно 25- 30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми.
Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.
Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищом обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулоrрафия и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.
Транссфипктерные свищи встречаются наиболее часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше - через глубокую порцию.
При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.
Экстрасфинктерные свищи встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда положительная, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. ' В область внутреннего свищевого отверстия, как правило, конец зонда не проникает.
При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулоrрафией, эндаректальной ультрасонографией, магнитно-резонансной томографией (МРТ) для определения порции сфинктера, через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания, при которых могут появляться свищевой ход и свищевое отверстие (13-20, 23, 24].
Установление диагноза
Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях. Для этого врачу необходимо провести следующее.
- Обязательные методы исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки
- Сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни.
- Наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса).
- Исследование анального рефлекса.
- Пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища).
Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки [оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов] [10].
Зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища) [11, 12].