Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. Промедление с операцией не только ухудшает состояние больного, но и отягощает прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера и тазового дна, стенки прямой кишки. Хирургическое лечение может быть как радикальным одномоментным, так и многоэтапным. Наиболее целесообразно разделение хирургического лечения острого парапроктита на несколько этапов. На первом из них производится неотложное вскрытие гнойника, на втором - ранние отсроченные радикальные операции, осуществляемые 5- 7 дней спустя, после полного стихания воспалительных явлений [2, 4, 8, 19, 40]).
Цель - вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [23, 25].
Показания к госпитализации - верифицированный диагноз острого парапроктита любой этиологии [2, 11].
Хирургическое лечение
Сам по себе вопрос о радикальном лечении гнойного очага при остром парапроктите не вызывает сомнений, поэтому первостепенные хирургические действия заключаются в неотложном широком вскрытии гнойного промежностного очага, ревизии и санации послеоперационной раны. Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации гнойника, распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях. Эффективность лечения при остром парапроктите составляет 98% [2, 4, 8], однако, по данным иностранных авторов, количество осложнений может достигать 43%.
Радикальные операции
Показания к радикальному оперативному лечению пациентов с остром парапроктитом: четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты, относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей [З, 11, 23, 25].
Противопоказание к проведению радикальных операций: невозможность определения пораженной крипты, тяжелое соматическое состояние пациента, выраженные воспалительные изменения тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства[2, 3, 11].
Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки
Показания. Расположение гнойного хода кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции [3, 11, 12, 45]).
Методика. Под обезболиванием проводят ревизию анального канала с целью поиска пораженной крипты внутреннего свищевого отверстия. Для четкой визуализации свищевого хода и гнойной полости используют пробу с красителем. Для уточнения расположения хода относительно волокон сфинктера проводят исследование пуговчатым зондом. После этого производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, а затем полностью иссекают пораженные ткани [3, 11, 12, 45]).
Хорошие результаты лечения в раннем периоде после операции отмечаются в 65-88% случаев [20, 32, 33, 36]).
Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия
Показания. Межсфинктерный парапроктит [3, 11, 32].
Методика. Производят полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем отделяют волокна внутреннего сфинктера от окружающих тканей и под визуальным контролем рассекают только внутренний сфинктер (УД 2с, СР С [3, 11, 32, 35]).
Цель. Вскрытие и дренирование межсфинктерного пространства в просвет кишки. [3, 11, 35].
Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры
Показания. Транссфинктерное (захватывает более 20% сфинктера) или экстрасфинктерное расположение гнойного хода (УД 3Ь, СР С [7, 19, 32, 42, 45]).
Методика. Производят широкий полулунный разрез кожи на стороне поражения, затем после эвакуации гноя и обнаружения гнойного хода разрез продлевается до средней линии. Из просвета кишки производят окаймляющий разрез вокруг пораженной крипты с его продолжением по всей длине анального канала до соединения с углом промежностой раны. Узкой полоской иссекают выстилку анального канала и перианальную кожу. Через отверстие в месте удаленной крипты проводят эластический дренаж Сетона, один конец которого выводят из раны промежности по средней линии, а второй - через внутреннее отверстие в просвете кишки. Лигатуру затягивают (УД ЗЬ, СР С [19, 32, 42. 45]).
Цель. Создание адекватного оттока для подготовки к проведению последующей радикальной операции (УД ЗЬ, СР С [7, 19, 32·, 42, 45]).
Многоэтапный подход к лечению
Это наиболее целесообразный и оправданный метод лечения острого парапроктита.
Квалифицированные действия на первом этапе хирургического лечения играют определяющую роль в дальнейшем течении воспалительного процесса. Основные хирургические принципы первого этапа.
- Выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки.
- Широкое вскрытие подкожного гнойника для обеспечения достаточного оттока гнойного содержимого и адекватное дренирование гнойной полости.
- Обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса.
- Исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны.
- Выполнение различных действий в просвете гнойной полости только под контролем введенного в прямую кишку пальца другой руки.
Обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только воспалительного фокуса в подкожной клетчатке (УД ЗЬ, СР С [40, 49]).
Операции при тазово-прямокишечном парапроктите
Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита
Показания. Гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве.
Методика. Полулунным разрезом на стороне поражения, отступив от края ануса не менее чем на 3 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если ее не удается произвести на глаз, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путем - пальцем, браншами большого зажима Бильрота или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчетом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и заполняют тампоном с дренажной трубкой (УД 2Ь, СР С (2, 4, 26, 35]).
Хорошие результаты лечения в послеоперационном периоде отмечаются в 77,5% случаев (УД 2Ь, СР С [2, 4, 26]).