Показания ,
Наличие высокого риска развития анального недержания после сфинктеротомии:
- разрывы промежности во время родов у женщин;
- клинические признаки опущения тазового дна;
возраст старше 60 лет [68].
Методика. С помощью электрокоагулятора производят разрез слизистой оболочки и кожи вокруг трещины. Затем плоско вдоль проекции мышечных волокон сфинктера иссекают в пределах здоровых тканей трещину с криптой, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальньrм сосочком. Иссечение производят в виде треугольника, обращенного вершиной в кишку, основанием на перианальную кожу или в виде эллипса. При удалении трещины недопустимо оставлять нависающие края слизистой оболочки из-за возможного сращения их с последующим образованием свища прямой кишки. Операцию заканчивают аппликацией на перианальную кожу 0,4% нитроглицериновой мази, или 2% кремадилтиазема, или 0,3% крема нифедипина либо производят инъекцию ботокса. Данные нерандомизированных исследований свидетельствуют, что результаты иссечения анальной трещины статистически достоверно улучшаются не только в случае применения в послеоперационном периоде 0,4% нитроглицериновой мази, но и 2% крема дилтиазема, 0,3% крема нифедипина либо ботокса. Однако из-за наличия побочных эффектов этих препаратов применять этот метод следует пациентам с высоким риском развития анального недержания [68-73].
Противопоказания
- Наличие толерантности к органическим нитратам.
Чего нельзя делать
Проводить консервативную терапию в течение длительного, более 6 нед, периода времени (УД lb, СР А [12].
Проводить хирургическое лечение анальной трещины без релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки (74].
Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде до момента заживления ран пациентам требуется производить регулярную санацию анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с использованием мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием [4].
Необходим еженедельный врачебньiй контроль за течением раневого процесса до полного заживления ран [4].
На период заживления ран требуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон для смягчения стула [4].
Прогноз
Консервативная терапия приводит к выздоровлению приблизительно 50-60% больных, что, вероятно, связано с низкой комплаентностью пациентов [34, 63],
в то же время хирургическое лечение более эффективно и позволяет добиться устойчивого выздоровления у 94- 100% пациентов (УД lb, СР А [75- 79]).
Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в табл иuе 1.4. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.
Таблица 1.4. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с доброкачественными заболеваниями анального канала (анальная трещина) (О - нет, 1 - да)
| Клинические рекомендации | Временные | Процессуальные | Профилактирующие |
| Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с анальной трещиной (код МКБ - КбО: КбО.О; КбО.1; КбО.2) | Установка клинического диагноза в течение 72 ч: 0/1 | Оценка анального рефлекса: 0/1. Пальцевое исследование прямой кишки: 0/1. Аноскопия: 0/1. Ректороманоскопия: 0/1. Определение группы крови: 0/1. Исследование крови на сифилис, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С: 0/1. Клинический анализ крови; биохимический анализ крови; клинический анализ мочи; коагулограмма: 0/1. Метод оперативного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями: 0/1. Метод анестезии в соответствии с объемом оперативного лечения: 0/1 | Отсутствие осложнений: - кровотечение: 0/1;
- абсцесс: 0/1;
- флегмона: 0/1;
- пневмония: 0/1;
- тромбоэмболия: 0/1;
- летальный исход: 0/1
|