Подход к диагностике туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) существенным образом не отличается от такового у неинфицированных. Однако эффективность такого подхода у ЛЖВ может иметь ограничения по следующим причинам:
- Клинические проявления, схожие с проявлениями туберкулёза лёгких, могут быть связаны и с другими вторичными заболеваниями, и, следовательно, менее специфичны для туберкулеза, чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом.
- Туберкулиновые кожные пробы у ВИЧ-позитивных лиц (у взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных.
- ВИЧ-инфицированные лица значительно чаще, чем ВИЧ-негативные, могут иметь заболевания лёгких, обусловленные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию.
- У ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при туберкулезе могут быть схожими с другими вторичными и оппортунистическими заболеваниями, что затрудняет интерпретацию скиалогической картины специалистами лучевой диагностики.
- Туберкулез, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (уровень CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов.
- Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом перинатально. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди детей приходится на младенцев и детей до 5 лет, которые составляют возрастную группу, где наиболее сложно выяснить причину острого или хронического заболевания лёгких, в том числе и туберкулеза.
- У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются другие хронические или острые лёгочные заболевания, чем у ВИЧ-негативных.
Все впервые выявленные больные ВИЧ-инфекцией(взрослые и дети) должны быть обследованы на предмет исключения активного туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции. Аналогичным образом всем больным туберкулезом должно быть предложено тестирование на ВИЧ с проведением до- и послетестового консультирования.
Процесс диагностики включает несколько этапов.
- Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулез, осуществляется тремя способами:
- активно (при проведении планового флюорографического обследования у взрослых и массовой туберкулинодиагностике у детей). Больные ВИЧ-инфекцией являются медицинской группой риска по туберкулёзу с показанием проведения подросткам и взрослым флюорографического обследования, а детям - туберкулинодиагностики2 раза в год. Однако по мере снижения количества CD4+лимфоцитов (особенно когда количество CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл) активное флюорографическое выявление туберкулёза органов дыхания теряет свою значимость. Это связано с тем, что манифестация и течение туберкулёза у больных ВИЧ- инфекцией значительно отличаются от его начала и течения у лиц с сохранной иммунной системой. Для туберкулёза на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии характерна пневмониеподобная клиническая картина, нередко острое начало, бурное и быстрое развитие заболевания. Также пропорционально степени иммунодефицита снижается туберкулиновая чувствительность;
- по активному скринингу четырех клинических симптомов (приоритетное направление в выявлении туберкулёза у людей, живущих с ВИЧ): кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела. Скрининг должен проводиться при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. При отсутствии всех обозначенных клинических симптомов наличие туберкулёза у больного ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией маловероятно. В свою очередь, лица с положительными результатами скрининга должны пройти диагностическое обследование для выявления либо активного туберкулёза, либо другого заболевания;
- при обращении за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
| В | Обследование на туберкулез у ЛЖВ, следует начинать с вопросов, касающихся четырех главных симптомов: кашель в настоящее время, лихорадка более двух недель, потеря массы тела и потливость в ночное время. У ВИЧ-инфицированных взрослых и детей с любым из перечисленных симптомов может иметь место активный туберкулез - их необходимо обследовать на туберкулез и другие заболевания |
- При обращении больного ВИЧ-инфекцией за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) проводят:
- общий анализ крови;
- исследование количества CD4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ);
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включая (по показаниям) проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ);
- УЗИ органов брюшной полости;
- консультацию врача-инфекциониста для исключения вторичных заболеваний;
- 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом простой микроскопии как минимум однократное исследование мокроты молекулярно- генетическими методами для детекции ДНК МБТ (для проведения молекулярно-генетического исследования необходимо обеспечить транспортировку диагностического материала в специализированную лабораторию противотуберкулезной службы);
- при подозрении на туберкулез внелегочной локализации - исследование биологического материала (ликвора, пунктата, экссудата, отделяемого свищей, мочи и др.) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и молекулярно- генетическое исследование для детекции ДНК МБТ (для проведения молекулярно-генетического исследования необходимо обеспечить транспортировку диагностического материала в специализированную лабораторию противотуберкулезной службы);
- консультацию врача-фтизиатра.