Морфологические признаки дисфункции трансплантированной почки
Эпизод острого отторжения является следствием иммунного ответа реципиента с целью разрушения трансплантата. Он имеет клеточное (лимфоциты) и (или) гуморальное (циркулирующие антитела) происхождение. Острое отторжение клинически подозревается у пациентов при повышении уровня креатинина в сыворотке крови после исключения других причин дисфункции трансплантата (как правило, подтверждается биопсией). С первых дней после трансплантации до начала эффективной иммуносупрессивной терапии отсутствие лечения криза отторжения неизбежно приводит к утрате трансплантата.
Острое отторжение характеризуется снижением функции трансплантата в совокупности с детально установленными морфологическими критериями, выявляемыми при биопсии. Субклиническое острое отторжение определяется присутствием гистологических изменений, характерных для острого отторжения на скрининговых или протокольных биопсиях, в случае отсутствия при этом клинических симптомов или признаков [6].
Морфологические типы отторжения трансплантированной почки
Сверхострое отторжение аллотрансплантированной почки
Этиология связана с наличием в крови реципиента предсуществующих цитотоксических антител. Прогнозирование этого вида отторжения основано на проведении перекрестной пробы лимфоцитов донора с сывороткой предполагаемого реципиента (реакция cross-match). Отторжение развивается с первой же минуты после включения почки в кровоток. Почка становиться дряблой, цианотичной, отсутствует пульсация сосудов. Если трансплантат удаляют, при гистологическом исследовании выявляют распространенный тромбоз сосудов микроциркуляторных путей, некротические изменения каких-либо структур отсутствуют, отмечаются только дистрофические изменения извитых канальцев. В биоптатах, взятых в интервале от 1 до 3-х суток, присоединяется диффузная инфильтрация интерстиция нейтрофильными лейкоцитами. Реже, при низком уровне предсуществующих антител, возможно отсроченное развитие сверхострого отторжения (через 12-24 ч после операции), требуется проведение дифференциальной диагностики между ишемическими повреждением и сверхострым отторжением на основании исследования пункционных биоптатов. При обоих видах отмечается некроз паренхимы почки, но при сверхостром отторжении аллотрансплантированной почки присутствует распространенный тромбоз микроциркуляторных путей [72].
Ускоренное отторжение аллотрансплантированной почки
Ускоренное отторжение аллотрансплантированной почки развивается в первые несколько суток после включения почки в кровоток реципиента (от 12 до 72 часов). В патогенезе этого вида отторжения принимают участие не только гуморальные факторы, но и клеточный иммунитет. Гистологически выявляется полнокровие и стазы крови в сосудах микроциркуляторного русла коркового вещества, инфильтрация лимфоцитами и повреждение паренхиматозных органов [73].
Острое отторжение аллотрансплантированной почки
Острое отторжение аллотрансплантированной почки по-прежнему остается одним из основных осложнений, обуславливающих снижение и даже прекращение функции АТП. При исследовании пункционных биоптатов аллотрансплантированной почки оценку наличия или отсутствия острого клеточного отторжения проводят по следующим полуколичественным параметрам: а) оценка степени воспаления клубочков (гломерулит- g): g0-нет гломерулита; g1- гломерулит < 25% клубочков; g2 – гломерулит 25%-75% клубочков; g3- гломерулит всех или почти всех клубочков. б) оценка стенки воспаления канальцев (тубулит-t): t0-отсутствие лимфоцитов в стенке канальцев; t1-1-4 лимфоцита в стенке поперечного среза канальца; t2-5-10 лимфоцитов в стенке канальца; t3-более 10 лимфоцитов в стенке поперечного среза канальца. в) оценка степени воспаления стенки артерий (васкулиты-v): v0-артериит отсутствует; v1-эндартериит с воспалением <25% интимы по окружности хотя бы одной артерии; v2- эндартериит с воспалением >25% интимы по окружности хотя бы одной артерии; v3- тяжелый панартериит с некрозом гладкомышечных клеток и/или фибриноидным некрозом. г) оценка степени воспаления интерстиция (i): i0 – отсутствие либо инфильтрация интерстиция лимфоцитами <10% кортикального слоя; i2 – 26-50% кортикального слоя инфильтрировано лимфоцитами; i3- инфильтрация лимфоцитами > 50% кортикального слоя. В настоящее время для оценки степени клеточного острого отторжения аллотрансплантированной почки используется классификация Banff 97 [73]. В зависимости от полуколичественных показателей диагностируют следующие виды отторжения:
- пограничные изменения – не относятся к острому отторжению, но являются его предикторами g0, t1, v0, i1;
- острое отторжение интерстициального типа (типы 1а, 1b) Тип 1a: g0-1, t2, v0, i2-3;
Тип 2b: g0-2, t3, v0, i2-3;
- острое отторжение сосудистого типа (типы 2а, 2b) Тип 2a: g0-1, t0-1, v1, i2-3;
Тип 2b: g0-2, t0-2, v2, i2-3;
- тяжелое острое отторжение Тип 3: g2-3, t2-3, v3, i2-3.
Разделение на типы острого клеточного отторжения имеет большое клиническое значение, так как от типа отторжения зависят лечение криза и коррекция базовой иммуносупрессивной терапии.
Гуморальные факторы при остром отторжении играют значительную роль. Острое антителоопосредованное (гуморальное) отторжение характеризуется острой стероидрезистентной дисфункцией трансплантата, наличием в сыворотке крови реципиента донорспецифических антител и наличием компонента комплимента C4d в перитубулярных капиллярах [73].
Наиболее точная дифференциальная диагностика патологии АТП может быть осуществлена только прижизненным патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почки с применением иммуногистохимических методов. Морфологическую верификацию (морфологическую диагностику) патологии в аллотрансплантированной почке осуществляют путем исследования материала чрескожной пункционной биопсии. Клинический диагноз отторжения почки не может быть правомочен без подтверждения результатами гистологического исследования биоптата трансплантированной почки [74]. Для стандартизации подходов к оценке степени отторжения АТП под эгидой Международного общества нефрологов (ISN) была разработана классификация, принятая в августе 1991 года в Канаде и получившая название по тому городу, в котором проходила работа комиссии, – Banff. Впоследствии эта классификация неоднократно пересматривалась и дополнялась [75].