Рекомендуется пожизненное регулярное наблюдение после трансплантации опытным и обученным специалистом по трансплантации. Оценка функции почечного трансплантата производится ежемесячно в первые 3 месяца, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, потом ежегодно [7,58,166,215,217].
Комментарии: Регулярное долгосрочное наблюдение опытных врачей-хирургов (трансплантологов) имеет важное значение для раннего выявления осложнений или дисфункции трансплантата и для контроля строгого соблюдения, предписанного иммуносупрессивного режима.
Рекомендуется регулярно контролировать (приблизительно каждые 4-8 недель в первые 6 месяцев после ТП) уровень креатинина в сыворотке крови, расчетную скорость клубочковой фильтрации, давление крови, экскрецию белка мочой, иммуносупрессивную терапию и осложнения после трансплантации почки. Изменения этих параметров с течением времени должны инициировать дальнейшие диагностические исследования, включая биопсию почки, поиск инфекционных причин и анти-HLA.
Риск развития злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний в несколько раз выше у трансплантированных пациентов, чем в общей популяции. Другими важными отдаленными проблемами являются несоблюдение предписанного режима терапии, развитие анти-HLA, рецидивирование исходного заболевания и нефротоксичность, связанная с ингибиторами кальциневрина [165, 166, 213, 214].
Многие пациенты теряют свои трансплантаты из-за хронической дисфункции аллотрансплантата [165, 166, 215]. В случае дисфункции почечного трансплантата показано внеочередное обследование. В биоптате трансплантированной почки обычно выявляют хронический процесс интерстициального фиброза и канальцевой атрофии (ИФ/КА) [216]. Некоторые пациенты имеют хроническое антителоопосредованное отторжение [217]. ИФ и КА развиваются месяцами или годами и проявляются протеинурией и гипертонией с одновременным или отсроченным повышением уровня креатинина в сыворотке в течение месяца [165, 216]. Вполне вероятно, что (ИФ/КА) чаще встречается у пациентов, которые перенесли ранние кризы острого отторжения или инфекции. Хроническая нефротоксичность встречается у пациентов, принимающих ингибиторы кальциневрина и получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями с предсуществующим повреждением почки [215, 216,218]. пациентов с хронической нефротоксичностью, диагностированной путем биопсии трансплантата почки на ранней стадии, особенно при наличии доказательств токсичности ингибиторов кальциневрина, прогрессирование заболевания может замедляться путем перехода на режим без ингибиторов кальциневрина [169, 219, 220]. Перевод на эверолимус** является вариантом для пациентов без значительной протеинурии (<800 мг / день), но с умеренной функцией почек [164, 219, 220]. В качестве альтернативы была описана успешная схема конверсии на основе микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**), особенно у пациентов по истечении первых трех лет после трансплантации [164, 177, 219, 220]. Кроме того, может быть успешным перевод на режим на основе азатиоприна**, если имеется непереносимость эверолимуса** или микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**), хотя при этом требуется более тщательное наблюдение ввиду более высокого риска отторжения [221, 222]. пациентов с протеинурией замедлить прогрессирование почечной недостаточности может воздействие АПФ ингибитором или антагонистами рецепторов ангиотензина II [165, 215] вместе со строгим контролем артериального давления. Другие вспомогательные меры включают лечение гипертонии, гиперлипидемии, диабета, анемии, ацидоза и заболеваний костей. Однако в итоге пациенту может потребоваться повторная трансплантация или диализная терапия.
Рекомендуется использовать комбинацию иммунодепрессантов как поддерживающую терапию, включая ингибиторы кальциневрина и селективных иммунодепрессантов эверолимуса** (сиролимуса), с приемом или без приема преднизолона** или метилпреднизолона** [161–163, 253–255].
Комментарии: Поддерживающая терапия должна обеспечивать максимальную продолжительность жизни реципиента с функционирующим трансплантатом, что определяется адекватностью подавления аллоиммунного ответа, с одной стороны, и минимизацией риска побочных эффектов иммунодепрессантов, с другой стороны. После успешной трансплантации почки поддерживающая иммуносупрессивная терапия в подавляющем большинстве случаев включает три компонента, причем ее базисным препаратом, как правило, является ингибитор кальциневрина (циклоспорин** или такролимус**(капсулы), (капсулы пролонгированного действия) [163], в сочетании с микофенолата мофетилом** (микофеноловой кислотой**) [162], реже азатиоприном**, и преднизолоном** или метилпреднизолоном** в минимальной дозе. В последние годы для поддерживающей иммуносупрессивной терапии применяются также селективные иммунодепрессанты (эверолимус** (#сиролимус) [161]. В поздний период (более 6 мес.) после пересадки почки концентрацию такролимуса** обычно поддерживают на уровне – 8-10 нг/мл. В сроки более 12 месяцев после трансплантации у пациентов с низким функциональным резервом трансплантата, малой массой функционирующих нефронов или особой чувствительностью к нефротоксическому действию такролимуса** концентрацию можно снизить до 3–5 нг/мл. При этом также важно помнить о риске отторжения и при необходимости увеличить дозу сопутствующих препаратов.