АГ — состояние, при котором у беременных регистрируется САД ³140 мм рт.ст. и/или ДАД ³90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 15 мин на той же руке. О наличии АГ при самостоятельном измерении АД беременной в домашних условиях или при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует уровень АД ³135/85 мм рт.ст.
Распространенность
По данным The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO, 2016) АГ регистрируется у 5-10% беременных [16]. В Российской Федерации распространенность АГ у беременных составляет 7-30% [3]. По данным наблюдательного (обсервационного) исследования, проведенного в одном из перинатальных центров крупного города Центральной части России — регистр беременных “БЕРЕГ”, гипертензивные нарушения регистрировались у 14% женщин [17].
На протяжении последнего десятилетия АГ и ассоциированные с ней осложнения занимают 4-е место в структуре причин материнской смертности с максимальным показателем у женщин в возрасте старше 35 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гипертензивные состояния при беременности в 2014г занимали 2-е место в структуре материнской смертности и являлись причиной не менее 76 тыс. случаев материнской и 500 тыс. случаев младенческой смертности ежегодно [3].
Наиболее значимыми осложнениями беременности у женщин с АГ являются:
- плацентарная недостаточность;
- синдром задержки роста плода (СЗРП);
- антенатальная гибель плода;
- перинатальная смертность;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- акушерские кровотечения;
- эклампсия;
- HELLP-синдром (гематома или разрыв печени);
- ДВС-синдром;
- острое почечное повреждение;
- отек легких;
- нарушения мозгового кровообращения (ОНМК);
- кровоизлияние и отслойка сетчатки.
Классификация АГ
Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности:
- АГ, имевшаяся до беременности — хроническая АГ (ХАГ) — гипертоническая болезнь (ГБ) или симптоматическая АГ;
- гестационная артериальная гипертония (ГАГ);
- ХАГ, осложненная преэклампсией (ПЭ);
- ПЭ/эклампсия.
ХАГ — повышение уровня АД ³140/90 мм рт.ст., определяемое до наступления беременности или до 20 нед. ее развития. АГ, диагностированная после 20 нед. гестации и не исчезнувшая в течение 12 нед. после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно.
В группу ХАГ, помимо ГБ и симптоматической АГ, входят:
- гипертония “белого халата” — повышение АД при офисных измерениях (АД ³140/90 мм рт.ст.), и АД <140/90 мм рт.ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при СМАД (среднесуточное АД <135/85 мм рт.ст.);
- маскированная артериальная гипертония — АД <140/90 мм рт.ст. при офисном измерении и АД ³140/90 мм рт.ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при СМАД (среднесуточное АД ³135/85 мм рт.ст.). ГАГ — состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся уровнем АД ³140/90 мм рт.ст. после 20 нед. В течение 12 нед. после родов у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. Если спустя 12 нед. после родов АД сохраняется повышенным, то следует думать о ХАГ — ГБ или симптоматической АГ. ГАГ осложняет ~6% беременностей. ХАГ, осложненная ПЭ, диагностируется в случаях:
- появления у женщин с ХАГ протеинурии в количестве 0,3 г белка и более в суточной моче и/ или
- заметного увеличения у женщин с ХАГ ранее имевшейся протеинурии и/или появления признаков полиорганной недостаточности. ПЭ — системный специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й нед. беременности и характеризующийся повышением АД ³140/90 мм рт.ст., протеинурией, в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности.
Эклампсия — приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне ПЭ при отсутствии других причин. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей ПЭ.
Диагностика АГ
Основным методом диагностики АГ является измерение АД. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных его значений с определенным интервалом.
Необходимо выполнять условия и правила измерения АД:
- АД измеряют в состоянии покоя (через 10 мин после отдыха) 2 раза с интервалом в 1-2 мин; если первые два значения существенно различались, измерения повторяют. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: при окружности плеча менее 33 см — манжета стандартного размера (12/13 см), 33-41 см — манжета 15/33 см, более 41 см — набедренная манжета 18/36 см (несоблюдение данного требования может привести к искажениям результатов исследования на 30%).
- Плечо пациентки должно находиться на уровне IV-V межреберья. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тона Короткова и показывает САД, ДАД рекомендуют регистрировать в фазу V тона Короткова. У 15% беременных V фазу определить не удается и в этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов.
- АД измеряют на обеих руках; если оно разное, то ориентируются на более высокие его значения.
- У пациенток, страдающих сахарным диабетом (СД), АД необходимо измерять в положении сидя и лежа для исключения синдрома ортостатической гипотензии.
Известно, что среднесуточные значения АД имеют преимущества перед стандартными (офисными) показателями, т.к. более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и их динамикой на фоне лечения, позволяют предсказать появление протеинурии, риск преждевременных родов и в целом исходы беременности.
Показания к проведению СМАД у беременных:
- АГ;
- гипертония “белого халата”;
- маскированная АГ;
- заболевания почек (гломерулонефрит, хроническая болезнь почек);
- СД 1 и 2 типа;
- тиреотоксикоз;
- тромбофилия, антифосфолипидный синдром (АФС);
- системная красная волчанка (СКВ);
- ожирение;
- ПЭ.