Ф.И.О:________________________________________________
Дата рождения (д/м/г) ___________________________________
Начало заполнения дневника: _____________________________
Окончание заполнения дневника___________________________
Перед заполнением дневника внимательно прочитайте инструкцию! Заполняйте одну колонку каждый вечер, отмечая подходящие квадратики.
| Дата (день недели и число месяца) | пнд ______ | вт _______ | ср _______ | чет _______ | птн _______ | сбб _______ | вс _______ | пнд _______ | вт _______ | ср _______ | чет _______ | птн _______ | СББ _______ | ВС _______ | |
| Была ли у Вас сегодня ГБ? (Если нет, сразу переходите к вопросу №15) | Нет Да | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| Если да, когда Вы впервые ее заметили? (ч:мин) | | | | | | | | | | | | | | | |
| Когда Ваша ГБ прекратилась? (ч:мин) | | | | | | | | | | | | | | | |
| В течение часа до начала ГБ отмечали ли Вы зрительные нарушения (вспышки света, линии-зигзаги, слепые пятна, др.)? | Нет Да: | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| Где отмечалась ГБ? | С одной стороны С обеих сторон | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| Характер ГБ | Пульсирующая: Сжимающая: | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| Ухудшалась ли ГБ при физической активности (подъем по лестнице, др.)? | Нет Да: | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| Какова была в целом интенсивность ГБ? (см. инструкции) | Незначительная Сильная Очень сильная | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 |
| Была ли у Вас тошнота? | Нет Незначительная: Заметная: | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 | 1 1 1 |
| Была ли у Вас рвота? | Нет Да | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| Вас раздражал свет? | Нет Да | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| Вас раздражал звук? | Нет Да | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 | 1 1 |
| Могло ли что-нибудь послужить причиной Вашей ГБ? | Если Да, уточните | | | | | | | | | | | | | | |
| Принимали ли Вы сегодня какие-нибудь препараты от ГБ или любой другой боли Для каждого препарата укажите: А) название Б) принятая доза В) время приема | | | | | | | | | | | | | | | |