Клинические признаки и симптомы: Основные симптомы ПРС — стойкая заложенность носа и затруднение носового дыхания. Выраженность этих симптомов напрямую зависит от степени распространенности полипозного процесса. Характерно снижение или полное отсутствие обоняния, которое может периодически, на фоне проводимого лечения улучшаться и снова пропадать. Выделения из носа обычно скудные, густые, слизистые или слизисто-гнойные. Нередко это создает мучительное ощущение стекания слизи по задней стенке глотки (постназальный синдром). Голос пациента обычно имеет гнусавый оттенок. Головная боль, если присутствует, не имеет четкой локализации как при других формах риносинусита.
Анамнестические данные: Уточняют момент появления и динамику жалоб, наличие у пациентов системных заболеваний и аллергии. Сочетание ПРС с БА встречается у 45% больных, с пищевой и лекарственной аллергией – в 32% случаев. При наличии БА обязательно уточняют степень ее тяжести, форму и характер базисной терапии. При наличии сведений о перенесенных операциях в полости носа и на ОНП уточняют объем и вид выполненных ранее хирургических вмешательств (петлевая полипотомия, «радикальные» операции, эндоскопическая полисинусотомия и др.). Полезную информацию могут дать имеющиеся гистологические заключения старые компьютерные томограммы. Большое значение имеют сведения о характере проводившегося ранее консервативного лечения, его эффективности, длительности достигнутой ремиссии. Следует уточнить, какие именно препараты и в каких дозировках уже использовал пациент: топические или системные глюкокортикостероиды (ГКС), антибиотики и др., какими были по длительности курсы лечения, имелись ли побочные эффекты.
Объективное обследование. Наружный осмотр обычно не дает значимой информации. Только в крайне запущенных случаях развивается деформация наружного носа в виде расширения его спинки и самой костной пирамиды носа (гипертелоризм), расширение ноздрей вследствие тугого заполнения полости носа полипами. Оценивают носовое дыхание и степень его нарушения. Пальпация и перкуссия, диафаноскопия, а также ультразвуковое исследование верхнечелюстной и лобной пазух малоинформативны. Для диагностики стандартно используют переднюю и заднюю риноскопию, а также эндоскопию полости носа. При передней риноскопии оценивают степень обтурации общих и средних носовых ходов полипозной тканью, наличие отделяемого и выраженность отека слизистой оболочки. При задней риноскопии осматривают носоглотку, устанавливают наличие полипов в задних отделах полости носа и степень их распространения в носоглотку. Полипы в большинстве случаев представлены слизистыми, округлой формы образованиями желтоватого или светло-розового цвета. При зондировании полипы безболезненны, подвижны, имеют мягкую или эластичную консистенцию, не кровоточат. После анемизации размер полипов не изменяется. Между полипами можно увидеть скопление густого и вязкого муцина без примеси гноя. Также оценивают степень деформации перегородки носа и размеры нижних носовых раковин. Передняя и задняя риноскопия - наиболее информативные методы диагностики при диффузном полипозе, тогда как начальные стадии ПРС лучше позволяет диагностировать эндоскопическое исследование.
Эндоскопию проводят жестким или гибким эндоскопом под местной анестезией. Обычный диаметр эндоскопа – от 2,7 мм до 4 мм; угол обзора - 0º или 30º. Предварительно выполняется анемизация слизистой оболочки и аппликационная анестезия, для чего используют 2% раствор лидокаина с добавлением нескольких капель адреналина. Сначала осматривают общий носовой ход, при этом эндоскоп проводят вдоль дна полости носа до носоглотки. Затем эндоскоп последовательно вводят в средний и верхний носовые ходы. Для детального осмотра структур среднего носового хода, крючковидного отростка, области соустья верхнечелюстной пазухи и лобного кармана допустимо смещение средней раковины к перегородке носа при помощи распатора. Уже в начальных стадиях заболевания в этих узких пространствах можно обнаружить мелкие полипы и полипозно измененную слизистую оболочку. Наличие множественных полипов затрудняет осмотр среднего носового хода и не позволяет идентифицировать основные анатомические ориентиры.
Для осмотра верхнего носового хода среднюю носовую раковину возвращают в прежнее положение или слегка смещают латерально. Учитывая узость данной анатомической области, здесь лучше использовать эндоскоп меньшего диаметра, который аккуратно проводят между средней раковиной и перегородкой носа в направлении кзади и кверху. Визуализируют верхнюю носовую раковину, сфеноэтмоидальный карман, естественные отверстия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Осмотр верхнего носового хода особенно важен, когда снижение или отсутствие обоняния является единственной или главной жалобой пациента.
Дополнительные методы диагностики. Из лучевых методов диагностики ведущее значение имеет компьютерная томография (КТ), позволяющая не только установить распространенность полипозного процесса, но и определить наличие дефектов или аномалий внутриносовых структур. КТ ОНП является основным ориентиром для хирурга при проведении эндоназальных операций.
КТ ОНП рекомендуется проводить всем пациентам с впервые выявленным ПРС и всем больным, которым планируется хирургическое лечение. Максимальную информацию дает мультиспиральная КТ с мультипланарной реконструкцией (аксиальная, фронтальная с сагиттальная проекции). В начальных стадиях заболевания патологический процесс преимущественно локализуется в полостях решетчатого лабиринта, средних и верхних носовых ходах и, в меньшей степени, в верхнечелюстных пазухах.
Пневматизация данных областей пазух может быть частично сохранена или полностью отсутствовать. Лобные и клиновидные пазухи в начальных стадиях заболевания заинтересованы в меньшей степени. Снижение пневматизации пораженных ОНП объясняется наличием в них утолщенной полипозной слизистой оболочки и вязкого густого отделяемого (муцина). При многолетнем процессе и обтурирующих полипах, при рецидиве после многократных операций обычно отмечается полное или почти полное снижение пневматизации всех ОНП.
Магнитно-резонансная томография имеет второстепенное значение в диагностике ПРС. МРТ не дает детального представления о состоянии костных структур, но прекрасно выявляет патологические изменения мягких тканей. Поэтому использование МРТ целесообразно в целях дифференциальной диагностики, особенно при подозрении на опухолевой процесс. Рентгенография ОНП при ПРС настоящее время утратила свое значение в силу низкой информативности.