3.1 Основные принципы проведения нутритивной поддержки и регидратации при оказании паллиативной медицинской помощи взрослым
Прием пищи, нутритивная поддержка и поддержание водного баланса имеют большое значение для пациента в конце жизни, отражая физиологические, психологические, социальные, национальные особенности, как самого больного, так и лиц, осуществляющих уход (родственников и медицинского персонала)[33,34].
Выбор метода нутритивной поддержки имеет особенности, связанные с необходимостью индивидуального подхода при оказании ПМП. Следует учитывать особенности течения и прогноза заболевания, предполагаемую продолжительность жизни и возможные условия оказания ПМП (стационарные или амбулаторные), предполагаемое место смерти больного и наличие подготовленных лиц, осуществляющих уход, качество ухода в процессе умирания и индивидуальные особенности и предпочтения пациента, а также духовные, экзистенциальные и экономические аспекты [47,48].
При принятии решения о проведении или отказе от нутритивной поддержки необходимо учитывать этические и юридические принципы (учитываются принципы общего права и законодательных актов, включая Акт о правах человека 1998 г.). Медицинские работники при проведении нутритивной поддержки должны получить согласие от пациента на вмешательство, в том случае, если он или она являются дееспособными. Если пациент признан не дееспособным или неспособен принимать самостоятельного решения, согласие должно получаться от законного представителя или члена семьи, родственника. Однако, если пациент не может дать согласие в силу тяжести состояния и одновременно с этим не признан недееспособным, а также письменно не определил доверенное лицо, то врач должен действовать в интересах пациента с целью улучшения качества его жизни. Крайне важным является эффективная коммуникация с родственниками и членами семьи пациента, информирование их о состоянии больного и совместное обсуждение тактики лечения пациента с обязательной фиксацией в медицинской документации[49,50].
Рекомендуется при первичном осмотре и при изменении общего состояния провести обсуждение принципов питания, планируемой нутритивной поддержки и регидратации с пациентом и его родственниками (законными представителями), в отношении предполагаемой эффективности, возможных побочных эффектов, этических и экономических аспектов с отметкой в медицинской документации о его проведении [33].
Комментарии: Учитывая различия в восприятии членами семей, пациентами и медперсоналом различных вариантов нутритивной поддержки и регидратации, следует их планировать в контексте максимально возможного улучшения качества жизни как пациентов, в терминальном состоянии, так и пациентов с признаками медленного прогрессирующего заболевания. Именно с этой позиции следует производить взаимодействие медицинского персонала с пациентом и его семьей во время принятия решения о применении нутритивной поддержки в конце жизни.
Таким образом, выбор тактики ПМП должен стать частью диалога между врачами, пациентами и их родственниками с обязательным рассмотрением следующих вопросов [51]:
- Каково желание пациента в отношении методов нутритивной поддержки, места проведения дальнейшего лечения?
- Каков реальный прогноз эффективности того или иного метода нутритивной поддержки и/или регидратации у данного пациента?
- Вызывает ли прием пищи или жидкости естественным путем дискомфорт (поперхивание, боль, тошноту)?
- Хочет и может ли пациент продолжать прием пищи и жидкости естественным путем?
- Учтены и обсуждены ли возможные риски и/или дискомфорт, связанные с применением различных методик искусственного питания и гидратации?
Рекомендуется при выявлении дефектов питания, режима приема пищи, изменений аппетита и при отсутствии нарушения глотания использовать методы и средства для их улучшения [33,34,47].
Комментарии: Потеря аппетита может развиться в результате имеющегося заболевания, некоторых методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия) и побочных эффектов лекарственных препаратов, а также вследствие таких симптомов как тошнота, рвота, запор, боли и возникающих при этом беспокойстве и стрессе. Необходимо учитывать какие продукты и в каком виде предлагаются пациенту. Рацион должен быть сбалансированным и высококалорийным (нужно стараться исключать малокалорийные продукты) [1,15,16].
Учитывайте все факторы, влияющие на аппетит: место и время приема пищи, положение, присутствие кого-то из родственников или персонала и др. Следует рекомендовать: дробное питание малыми порциями, используя блюда и продукты с высокой питательной плотностью; исключить потребление насыщенных трудно перевариваемых жиров (замедление эвакуации); избегать крайних температур, резких вкусов и запахов. Рацион питания пациентов должен быть максимально приближен к пищевым предпочтениям с учетом противопоказаний, а пища должна быть приятной на вид [1,15,16].
Рекомендуется при дисфагии 1-3 степени и сохраненной функции ЖКТ, назначать диеты с повышенной питательной ценностью и относительно лёгкой усвояемостью [33,47,52,53].
Комментарии: При попытках увеличения питательной ценности рациона, в первую очередь необходимо применить подход "еда превыше всего", что должно помочь наладить оптимальную диету путем обогащения пищи высококалорийными естественными продуктами и /или высокобиологически ценными энтеральными питательными смесями, которые могут добавляться в готовые блюда или применяться методом перорального сипинга. Желательно, чтобы прием питательных смесей не приводил к снижению или замещению обычного приятного по вкусовому выбору пациента рациона питания (Приложение В). При возникновении проблем с глотанием может помочь использование определенных условий приема пищи (поза, угол поднятия туловища, место кормления, объем еды в одно кормление, общее количество приемов пищи и т.д.) [33,47,52,53].
Осуществление питания через рот требует больших временных и человеческих затрат, однако, является предпочтительным, позволяя избегать проблем, связанных с использованием назогастральных зондов и стом. Возможность его осуществления зависит, помимо прочего, от способности к глотанию и отсутствия обструкции на уровне пищевода или желудка. С учётом результатов оценки выраженности дисфагии, выбор качества и характера пищи проводится следующим образом [54,55]:
- При дисфагии 2 степени еда должна очень легко раздавливаться языком (пюре или варёные овощи до очень мягкой консистенции, суп – пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп; отварные и протёртые овощи; кисель / йогурт, мясное пюре, мясные муссы; филе рыбы (без костей), фрукты и фруктовые продукты (бананы, груши, тушёные яблоки, абрикосы, персики без кожи и семян); сметана, мороженое, натуральный йогурт без кусочков, джемы из фруктов. Необходимо использование «загустителей».
- При дисфагии 3 степени еда должна быть мелко протёртой, однородной, мягкой, легко разжёвываемой: крем - супы без добавок, фруктовые супы, сливки, жидкое картофельное пюре, очень мелко протёртые овощи, кисели, фруктовые пюре, соки, заварной крем.
Полностью удовлетворить нутритивные потребности пациента можно с помощью перорального приема питательных смесей или дополняя ими его рацион [52-55].
Энтеральное питание может быть реализовано [33,34,56]:
- пероральным приемом специальных обычных или загущённых питательных смесей или путем обогащения обычных блюд с необходимой для облегчения глотания консистенцией порошкообразными и иными энтеральными питательными смесями;
- через назогастральный зонд, гастро- или энтеростому;
- смешанным питанием с применением различных методик одновременно.
При назначении энтерального питания с применением питательных смесей, следует учитывать частоту и риски возможных осложнений (Приложение Г1), а также имеющиеся противопоказания.
Противопоказания к энтеральному питанию [161]:
- непереносимость или аллергическая реакция на отдельные составляющие питательных смесей;
- ишемия кишечника;
- острая кишечная непроходимость;
- острый живот;
- перфорация кишечника;
- сывороточный лактат > 3 ммоль / л;
- гипоксия pO2 < 50 мм рт. ст.;
- pCO2 > 80 мм рт.ст., ацидоз – pH < 7,2.