Оценка нарушений питания должна регулярно проводиться с целью выявления его недостаточности и сопровождаться оценкой, прежде всего, пищевого поведения пациента. При любом виде недостаточности питания нужно понять ее причину, степень выраженности и определить тактику лечения.
Рекомендуется при каждом посещении (осмотре) пациента проводить оценку пищевого поведения и факторов, ведущих к его нарушению: расстройства глотания, объем и качество потребляемой пищи и жидкости с фиксацией информации в медицинской документации [11,12].
Комментарии: Оценка пищевого поведения проводится врачом или медицинской сестрой при каждом визите и осмотре больного, с регистрацией в медицинской документации. Следует оценивать аппетит, режим и особенности потребления пищи, водный баланс, состояние кожных покровов и т.д. Необходимо также выявить все факторы, которые могут способствовать развитию недостаточности питания (болевой синдром, одышка, мукозиты, когнитивные нарушения, депрессия, тревога, нарушения глотания, ухудшение общего состояния, тошнота, рвота, анорексия, запоры, лихорадка и др). Для удобства сбора данных целесообразно рекомендовать пациенту и/или лицам, осуществляющим уход, вести лист наблюдения пациента (дневник питания) (Приложение Б1). Для выявления обезвоживания, отеков и оценки водного баланса необходимо проводить физикальное обследование пациента и оценивать динамику водного баланса путем контроля диуреза и периодического его взвешивания [10]. Признаками нарушения глотания являются медленное и затрудненное жевание и глотание («долго держит во рту»), поперхивание едой или жидкостью, вплоть до назальной регургитации и чихания, появление кашля во время еды или питья, иногда чувство нехватки воздуха, удушье, неразборчивая или «булькающая» речь после попытки глотания. На всех этапах оказания ПМП необходимо проводить тщательное наблюдение за пациентом с целью выявления функциональных и/или анатомических барьеров в желудочно-кишечном тракте, а также симптомов, влияющих на возможности употребления пищи [10].
Оценку степени нарушения глотания следует проводить согласно табл.
- Все пациенты, независимо от условий медицинской помощи, должны иметь одинаковый доступ к соответствующим методам диагностики и лечения кахексии [32].
Табл. 1. Степень выраженности нарушения глотания/дисфагии.
| Степень дисфагии | Признаки |
| 0 степень | нормальное глотание |
| 1 степень | некоторые затруднения при глотании твердой пищи, полутвердая пища проглатывается легко |
| 2 степень | затруднения при глотании любой твердой пищи, жидкая пища проглатывается без затруднений |
| 3 степень | затруднения возникают при проглатывании жидкой пищи |
| 4 степень | невозможно проглотить слюну |
Рекомендуется при первичном осмотре и изменении общего состояния проводить оценку риска развития нутритивной недостаточности и основных показателей нутритивного статуса с фиксацией информации в медицинской документации [12,33-36].
Комментарии: Для проведения оценки риска развития и степени нутритивной недостаточности используют оценочные инструменты (шкалы), которые подбираются с учетом особенностей клинического случая. Широко используются методика скрининга нутритивного риска NRS- 2002 (Nutritional Risk Screening), шкала оценки недостаточности питания MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), шкала недостаточности питания MST (Malnutrition Screening Tool). (Приложение Б2) [37,38,39]. При выявлении риска развития нутритивной недостаточности, проводят оценку степени ее выраженности (табл. 2) с использованием сведений о питании пациента и различных лабораторных, соматометрических, клинических, функциональных данных, включающих простые вопросы о фактической МТ, непреднамеренной потере массы тела, происходившей в последнее время, расчет ИМТ (фактическая масса тела, кг/рост, м2) определение уровня общего белка, альбумина и лимфоцитов крови [1,16].
Табл. 2. Выраженность недостаточности питания
| Показатели | Недостаточность питания |
| | Лёгкая | Средняя | Тяжёлая |
| Дефицит МТ, % от идеальной величины (рост -100) | 10 - 20% | 21-30 % | > 30 % |
| Индекс массы тела (кг/м2) | 18,5-17,0 | 16,9-15,5 | <15,5 |
| Лимфоциты, клеток в мл3 | 1200-1000 | 1000-800 | < 800 |
| Общий белок, г/л | 65-55 | 55-45 | < 45 |
| Альбумин, г/л | 35-30 | 30-25 | < 25 |
Характерными признаками недостаточности питания являются выявляемые при клиническом обследовании снижение или отсутствие подкожной жировой клетчатки, пониженный тургор кожи, выступающие кости скелета. Усиленный катаболизм белка сопровождается мышечной атрофией, хорошо видимой в области дельтовидной, четырехглавой и жевательной мышц. Клиническими признаками недостаточности питания могут быть изменения глаз, волос, ногтей. Скрининговым показателем недостаточности питания пациента является индекс массы тела (ИМТ), определяемый по отношению фактической массы тела (МТ, кг) к длине тела, выраженной в метрах и возведенных в квадрат. Наличие у пациентов в возрасте до 70 лет ИМТ менее 20 кг/м2, а у больных в возрасте старше 70 лет менее 22 кг/м2 свидетельствует о наличии у них недостаточности питания. При изменении состояния пациента, следует проводить лабораторные методы выявления наличия изолированного дефицита таких нутриентов как минеральные вещества (К, Са, Mg, Р, Zn), витамины и микроэлементы с целью своевременной их коррекции [40-46].