С целью диагностики гепатита С и мониторирования пациентов, страдающих гепатитом C, используются иммунохимические (для выявления антигенов вируса и антител к ним) и молекулярно-биологические (для выявления вирусной РНК, измерения ее количества — вирусной нагрузки, определения генетических характеристик вируса и пациента) лабораторные методы . Современные иммунохимические методы, к которым относят иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохемилюминесцентный анализ, иммуноблоттинг и другие, широко распространены в клинической лабораторной диагностике и имеют высокую степень автоматизации . Главным диагностическим маркером ВГС являются анти-ВГС класса IgG . Диагностика проводится с использованием скрининговых и подтверждающих наборов реагентов . В подтверждающем тесте, как правило, проводится определение антител к индивидуальным белкам ВГС-core (сердцевинный протеин вируса гепатита), NS3, NS4, NS5 методом иммуноферментного анализа или иммуноблоттинга . Выявление анти-ВГС класса IgM в качестве маркера острой инфекции неинформативно, поскольку антитела данного класса могут отсутствовать при острой форме заболевания и обнаруживаться при хроническом гепатите С [31] .
Основным молекулярно-биологическим методом, используемым в современной диагностике длдя обнаружения РНК ВГС, является полимеразная цепная реакция (ПЦР), в том числе с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени . Для определения генетических характеристик вируса и пациента часто используются другие, дополнительные методы, например, секвенирование — определение генетической последовательности генома ВГС .
Для выявления РНК ВГС используют качественные методы . Они могут значительно различаться по аналитической чувствительности (10–300 МЕ/мл) . Диагностические тесты с относительно невысокой чувствительностью (50–300 МЕ/мл) могут быть использованы для подтверждения диагноза после первичного выявления анти-ВГС, так как вирусная нагрузка у пациентов, не получавших лечение, как правило, достаточно высокая . Тесты с высокой чувствительностью (10–25 МЕ/мл), которые также называют ультрачувствительными, целесообразно использовать для оценки эффективности лечения .
Вирусная нагрузка определяется с помощью количественных методов и измеряется в международных единицах на 1 мл плазмы крови (МЕ/ мл) . По данным ряда исследований, граница между высокой и низкой вирусной нагрузкой лежит в диапазоне от 400 000 до 800 000 МЕ/мл . Уровень вирусной нагрузки перед началом противовирусной терапии является независимым фактором прогноза ее эффективности . Определение вирусной нагрузки используется для мониторинга эффективности противовирусной терапии .
Определение генотипа ВГС или генотипирование является одним из важнейших диагностических тестов и должно выполняться всем пациентам до начала ПВТ с целью подбора противовирусных препаратов, планирования продолжительности ПВТ, прогнозирования ее эффективности, в отдельных случаях — для расчета дозы противовирусных препаратов . Очень важно для генотипа 1 ВГС определять субтип вируса (1a или 1b), так как это также имеет значение для выбора оптимальной тактики лечения . Учитывая, что ВГС может быть представлен рекомбинантным вариантом, для генотипирования должны использоваться надежные тест-системы, определяющие генотип как минимум по двум участкам генома вируса (например, Core и NS5b) . Наиболее частым рекомбинантным вариантом ВГС, циркулирующим в РФ, является 2k/1b [у которого область генома Core относится к генотипу 2k, а область неструктурных белков (NS) — к генотипу 1b] . Данный вариант ВГС в 2002 г . был идентифицирован как первый межгенотипный рекомбинантный вариант ВГС RF2k/1b, успешно распространяющийся в популяции, доля которого в РФ может достигать более 60% среди тех пациентов, у которых по данным стандартного генотипирования выявляется генотип 2 ВГС [7] . Следует учитывать, что рекомбинантный вариант ВГС RF2k/1b большинством зарегистрированных в РФ тест-систем определяется как генотип 2, что требует от лаборатории подтверждения такого результата секвенированием . Ошибочное отнесение рекомбинатного варианта к генотипу 2 может привести к выбору неоптимальной схемы ПВТ и неудаче лечения . Действительно, исследования последних лет показали, что у больных ХГС, инфицированных рекомбинантным вариантом ВГС, эффективность двойной терапии ПегИФН и РБВ очень низкая (УВО 22–25%), хотя ХГС, вызванный вирусом генотипа 2, длительное время ассоциировался с высокой частотой вирусологического ответа (80–90%) на стандартную терапию пегилированным интерфероном альфа-2a/2b (ПегИФН) и рибавирином (РБВ), даже при выполнении укороченного курса лечения 12–16 нед . В случае инфицирования RF2k/1b ВГС даже при применении схемы софосбувир (СОФ) + РБВ УВО регистрировался только у 12–25% больных [7, 41, 79, 127], поэтому у таких пациентов патогенетически обоснованной является безинтерфероновая терапия препаратами прямого противовирусного действия (ПППД) с пангенотипной активностью .
Определение генотипа пациента по совокупности аллельных вариантов однонуклеотидных полиморфизмов rs12979860 и rs8099917 в гене ИЛ-28В целесообразно проводить, если планируется ПВТ, в состав которой входят препараты интерферона альфа (ИФН-α) (двойная и тройная с использованием ингибиторов протеазы) . В ряде исследований доказана высокая значимость определения полиморфизма гена ИЛ-28В в качестве предиктора достижения УВО при использовании схем ПВТ, в состав которых входит ИФН-α (двойной терапии ПегИФН и РБВ, тройной терапии с включением ингибиторов протеазы первой волны у пациентов с генотипом 1 ВГС) . Ген ИЛ-28В, кодирующий интерферон λ типа 3, расположен на хромосоме 19 . Высоким предсказательным значением в отношении достижения УВО обладает однонуклеотидный полиморфизм аллелей С (цитозин) или Т (тимин) в позиции rs12979860 . Генотип СС приблизительно в 2 раза чаще встречается у пациентов со спонтанным клиренсом ВГС при ОГС в сравнении с теми, у которых инфекция приобрела хроническое течение . Среди пациентов с ХГС с генотипом 1 европеоидной расы, леченных ПегИФН и РБВ и имеющих генотипы СС, СТ и ТТ, УВО достигается в 69, 33 и 27%, соответственно . Предсказательное значение определения полиморфизма гена ИЛ-28В относительно достижения УВО на этапе планирования ПВТ выше предсказательной силы уровня вирусной нагрузки, стадии фиброза, возраста и пола пациента . Это служит основанием для включения данного теста в план обследования пациентов перед назначением ПВТ при генотипе 1 ВГС . Кроме того, результат анализа в гене ИЛ-28В полезен в отборе пациентов для назначения двойной схемы ПВТ с включением ПегИФН и РБВ или тройной схемы с включением одного из ингибиторов протеазы .
Генотип СС (полиморфизм rs12979860) распространен в России среди больных ХГС достаточно широко и встречается, согласно научным данным не менее чем у 30% пациентов в различных регионах страны [25] . В России получены данные о влиянии полиморфизма гена ИЛ-28В у пациентов с ХГС, инфицированных генотипом 1 ВГС, на результаты лечения ИФН-α и РБВ . Это дает основание рассматривать в случае необходимости (ограниченный экономический ресурс и показания для незамедлительного начала терапии) возможность проведения лечения стандартным ИФН-α и РБВ пациентов молодого возраста с генотипом 1 ВГС при условии выявления генотипа СС (полиморфизм rs12979860) гена ИЛ-28B человека, низкой вирусной нагрузки, при отсутствии сопутствующих заболеваний/состояний, определяющих снижение эффективности ПВТ (например, ожирение, инсулинорезистентность, стеатоз, фиброз печени III или IV стадии) (С2) .