Введение

К настоящему времени накоплен большой опыт ведения и лечения пациентов с гепатитом С . Этот опыт положен в основу представленных рекомендаций .

Вирус гепатита С (ВГС) был открыт более 20 лет назад и является одним из наиболее частых этиологических агентов, вызывающих хронические заболевания печени .

В наши дни абсолютно очевидны серьезные проблемы, связанные с данной инфекцией: высокая частота формирования хронических форм, длительное бессимптомное течение, манифестация заболевания на поздних стадиях ЦП (цирроза печени), четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) . Ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2016 г . определила глобальную стратегию по борьбе с вирусными гепатитами, предполагающую элиминацию этих инфекций к 2030 г . Важнейшей целью программы, принятой 194 странами мира, является сокращение количества новых случаев заражения вирусными гепатитами на 90% и количества случаев смерти от него на 65% по сравнению с уровнем 2016 г . [130] .

В результате проведения комплекса многоплановых профилактических мероприятий, в том числе в рамках национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения, в Российской Федерации заболеваемость острым гепатитом С (ОГС) снижается, о чем свидетельствуют следующие данные: в 2016 г . в России заболеваемость ОГС составила 1,47 на 100 тыс . населения, в то время как в 2000 г . этот показатель составлял 22,2 на 100 тыс . населения . Заболеваемость хроническим гепатитом С (ХГС), напротив, увеличивается: 39,26 на 100 тыс . населения (в абсолютных числах — 58 123 человека) в 2016 г . против 32,0 на 100 тыс . населения в 2005 г . В общей структуре хронических вирусных гепатитов доля ХГС составляет около 80% . По данным официальной статистики, в ряде регионов число беременных с наличием в крови антител к ВГС (анти-ВГС) выросло в 3–5 раз по сравнению с 2000–2001 гг . Обращает на себя внимание, что среди регистрируемых больных ХГС в Российской Федерации половину составляли лица младше 40 лет [29, 32, 33] .

Известно, что ВГС имеет 7 генотипов и большое число подтипов . В Российской Федерации распространены, по убывающей частоте, генотипы 1, 3, 2 [36] . Среди подтипов чаще встречается 1b (52,8%), чем 1а (2,1%), что аналогично европейской популяции, а также 3а (36,3%), генотип 2 — 8,1% .

Секвенирование генома вируса гепатита С показало, что на территории нашей страны циркулирует рекомбинантный вариант ВГС (RF2k/1b), геном которого содержит часть генов, присущих генотипу 2 вируса и часть генов, которые входят в состав субтипа 1b вируса Рутинное генотипирование позволяет выявить нуклеотидные последовательности, характерные для генотипа 2, что является причиной выбора ошибочной тактики ведения пациента Лишь дополнительные исследования, полное секвенирование генома позволяют обнаружить наличие рекомбинации, что позволяет оптимизировать схему противовирусной терапии (соответствующую пациенту с генотипом 1b) . В настоящий момент в РФ доля рекомбинантного варианта RF2k/1b достигает 40– 67% среди пациентов, у которых, по данным стандартного генотипирования, выявляется генотип 2 ВГС [7] Генотипы 4–6 практически не встречаются в популяции на территории Российской Федерации .

Выявлена значительная частота коинфекции ВГС и вирусом гепатита В (ВГВ) Маркеры ВГВ обнаруживаются у пациентов с ХГС в 22% случаев, что определяет важность вакцинации больных ХГС без коинфекции ВГВ против вирусного гепатита В .

Установлена низкая частота перинатальной передачи ВГС от матерей с ХГС детям (3,5%), в то время как у женщин с сочетанием ХГС и ВИЧ-инфекции (инфицирование вирусом иммунодефицита человека) перинатальная передача ВГС составляет 14–16% [8, 9, 12, 30, 32, 34, 37] .

Благодаря научным достижениям за последние 30 лет удалось значительно расширить представления о распространении вирусного гепатита С, об основных этапах развития этого заболевания и его исходах, об особенностях взаимодействия макроорганизма и вируса, о его строении и жизненном цикле, что в свою очередь позволило разработать эффективные методы скрининга и диагностики хронического гепатита С, определить основные терапевтические стратегии и значительно улучшить прогноз этого заболевания На сессии Всемирной ассамблеи ВОЗ в 2016 г была озвучена целевая задача по обеспечению лечения 80% больных к 2030 г . [130] В настоящее время в мире продолжается интенсивная разработка новых групп лекарственных препаратов, позволяющих значительно повысить эффективность ПВТ вирусного гепатита С и перевести это заболевание в разряд излечиваемых .

Необходимость публикации 3-й редакции Рекомендаций по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С обусловлена прежде всего регистрацией в России новых противовирусных средств для лечения вирусного гепатита С: комбинированного препарата, содержащего дасабувир, омбитасвир, паритапревир, ритонавир, нарлапревира, асунапревира, даклатасвира и софосбувира, используемых в комплексной терапии вирусного гепатита С в составе различных схем . Наличие большого числа возможных терапевтических опций требует детального освещения их преимуществ и недостатков при выборе практикующим врачом оптимальной тактики ведения пациента с ОГС и ХГС в зависимости от генотипа вируса, наличия или отсутствия цирроза печени (ЦП) и его компенсации, показаний к трансплантации печени или после нее, у пациентов особых групп и др .

Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне доказательности отдельных положений согласно правилам, которые были использованы в аналогичном документе Европейской ассоциации по изучению печени [58, 59] (табл . 1) .

Таблица 1. Уровни доказательности приводимых научных утверждений [57, 58]